Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
инспекцией по охране объектов культурного
наследия Костромской области по выдаче
разрешения на строительство в случае
проведения работ по сохранению объекта
культурного наследия, затрагивающих
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта

                            Начальнику  инспекции   по охране    объектов

                            культурного    наследия  Костромской  области

                            от кого: ____________________________________

                            (наименование юридического лица - застройщик,

                            _____________________________________________

                               планирующего осуществлять строительство,

                            _____________________________________________

                                 капитальный ремонт или реконструкцию;

                            _____________________________________________

                                  ИНН; юридический и почтовый адреса;

                            _____________________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя; телефон;

                            _____________________________________________

                              банковские реквизиты (наименование банка,

                                           p/с, к/с, БИК))

                                Заявление

             о продлении срока действия разрешения на строительство

     Прошу  продлить   разрешение   на   строительство/капитальный ремонт/

реконструкцию от "___" ________________ 20_ г. N _____

                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________________________________ месяца(ев).

     Строительство     (реконструкция,    капитальный    ремонт)    будет

осуществляться на основании _____________________ от "__" _______ г. N __

                           (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

________________________________________ от "___" ______________ г. N ___

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, p/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _____________ г. N ____, и согласована в установленном порядке с

заинтересованными      организациями         и   органами архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное заключение государственной экспертизы   получено  за

N ___ от "___" _____________ г.

     - схема планировочной организации земельного  участка    согласована

_____________________________________ за N ___ от "___" ______________ г.

    (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N ___ от "___" _____________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства  (реконструкции, капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                    (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться    подрядным   (хозяйственным)   способом

в соответствии с договором от "___" _________________ 20 г. N ___________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, p/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ______________________ г. N _______

     Производителем работ приказом ___________ от"__" __________ г. N ___

назначен ________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий специальное образование и стаж работы в строительстве ___________

                                                        (высшее, среднее)

________________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N ___ будет осуществляться ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, p/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ___ от "___" ______________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными   в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

__________________________ ___________________ __________________________

       (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" ____________________ 20___ г.

МП.