Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления администрацией городского округа
город Волгореченск Костромской области муниципальной услуги
по утверждению схемы расположения земельного участка
или земельных участков на кадастровом плане
в том числе в электронном виде, на территории
городского округа город Волгореченск Костромской области

                               Главе городского округа город Волгореченск

                                                      Костромской области

                               от ______________________________________,

                                        для физических лиц: фамилия,

                                   имя, отчество (при наличии) заявителя

                                         или представителя заявителя,

                                      для юридических лиц: наименование

                                             юридического лица)

                               действующего на основании ________________

                               _________________________________________,

                                      (для представителя заявителя:

                                    наименование и реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                          представителя заявителя)

                               документ, удостоверяющий личность:

                               _________________________________________,

                                  (для физических лиц: вид документа,

                                              серия, номер)

                               выдан ____________________________________

                               ____________________________________ года,

                               место жительства: ________________________

                               _________________________________________,

                                          (для физических лиц)

                               почтовый    адрес,    адрес    электронной

                               почты, номер телефона: ___________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                       (для связи с заявителем или

                                         представителем заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом

плане территории с кадастровым (условным) номером ______________________,

                                                   (нужное подчеркнуть)

площадью ____________ кв. м, местоположение: ____________________________

________________________________________________________________________,

с разрешенным использованием ____________________________________________

с целью _________________________________________________________________

     Приложение: схема расположения земельного участка   на   кадастровом

плане территории.

"___" _______________ 20__г.                    _________________________

          (дата)                                        (подпись)

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

         (заполняется физическими лицами либо их представителями)

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

     в  целях оформления документов даю согласие администрации городского

округа  город  Волгореченск  Костромской области, находящемуся по адресу:

156901,    Костромская область,    г.  Волгореченск,  ул. имени  50-летия

Ленинского  Комсомола,  д. 4,  на  обработку  моих персональных данных, а

именно:  мои  фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, день рождения, адрес,

телефон,   электронная  почта,  другая  информация,  относящаяся  к  моей

личности,  то  есть  на  совершение  действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" _______________ 20__г.                    _________________________

          (дата)                                        (подпись)

Дата и время принятия заявления: ___ ч. ___ мин. "___" _________ _____ г.

"___" _______________ 20__г.                    _________________________

          (дата)                                        (подпись)