Приложение 2. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления администрацией

городского округа город Волгореченск

Костромской области муниципальной

услуги по заключению соглашения о

перераспределении земельных участков,

находящихся в государственной или

муниципальной собственности, и земельных

участков, находящихся в частной

собственности, в том числе в электронном

виде, на территории городского

округа город Волгореченск

Костромской области

                                   Главе городского округа

                                   город Волгореченск Костромской области

                                   от __________________________________,

                                     для физических лиц: фамилия, имя,

                                    отчество (при наличии) заявителя или

                                          представителя заявителя,

                                      для юридических лиц: наименование

                                              юридического лица)

                                   действующего на основании ____________

                                   _____________________________________,

                                       (для представителя заявителя:

                                    наименование и реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                          представителя заявителя)

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   _____________________________________,

                                           (для физических лиц:

                                        вид документа, серия, номер)

                                   выдан ________________________________

                                   ________________________________ года,

                                   место жительства: ____________________

                                   ____________________________________,

                                           (для физических лиц)

                                   почтовый адрес, адрес электронной

                                   почты, номер телефона: _______________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________

                                       (для связи с заявителем или

                                        представителем заявителя)

                             Заявление

                о перераспределении земельных участков

     В  целях  заключения  соглашения  о перераспределении земель и (или)

земельных    участков),    руководствуясь  ст. 39.29  Земельного  кодекса

Российской  Федерации,  прошу дать согласие на перераспределение земель и

(или)    земельных    участков),    находящихся    в государственной  или

муниципальной  собственности, и земельного участка, принадлежащего мне на

праве   частной  собственности __________________________________________

                              (реквизиты правоустанавливающих документов)

     Сведения    о    земельном    участке   (или:  земельных  участках),

перераспределение которых планируется осуществить:

     1) земельный участок площадью ________кв. м, расположенный по адресу

________________________________________________________________________,

кадастровый номер ___________________________;

     2) земельный участок площадью ________кв. м, расположенный по адресу

________________________________________________________________________,

кадастровый номер___________________________.

     Перераспределение   земельных  участков  планируется  осуществить  в

соответствии со схемой перераспределения земельных участков.

     Приложение: Схема перераспределения земельных участков.

     "___" ____________ 20__ г.                   ____________________

             (дата)                                     (подпись)

                                СОГЛАСИЕ

            на обработку персональных данных (для физических лиц)

      Я, ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: _____________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

____________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в  целях оформления  документов  даю  согласие  администрации  городского

округа  город  Волгореченск  Костромской области, находящемуся по адресу:

156901,    Костромская   область,  г.  Волгореченск,  ул. Имени  50-летия

Ленинского  Комсомола,  д. 4,  на  обработку  моих персональных данных, а

именно:  мои  фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, день рождения, адрес,

телефон,   электронная  почта,  другая  информация,  относящаяся  к  моей

личности,  то  есть  на  совершение  действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     "___" ____________ 20__ г.                   ____________________

             (дата)                                     (подпись)