Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу департамента строительства,
архитектуры и градостроительства
Костромской области
от 30 ноября 2016 г. N 15-нп

                                               Директору департамента

                                               строительства, архитектуры

                                               и градостроительства

                                               Костромской области

                                Заявление

                       о выдаче разрешения на ввод

       искусственно созданного земельного участка в эксплуатацию *       

Застройщик ______________________________________________________________

                         (наименование застройщика,

_________________________________________________________________________

    номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

    ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество застройщика, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

           место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Прошу  выдать  разрешение  на  ввод  искусственно  созданного  земельного

участка в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Право на пользование закреплено: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

_________________________________________________________________________

N ___________ от "____" _____________ 20___ г.

Проектная документация разработана:

_________________________________________________________________________

           (наименование изыскательной, проектной организации)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации:

_________________________________________________________________________

                    (номер и дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

Проектная документация утверждена:

_________________________________________________________________________

                       (кем, номер и дата приказа)

Сведения по искусственно созданному земельному участку:

Наименование показателя

Ед. измерения

По проекту

Фактически

1. Общие показатели вводимого земельного участка

2. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего тыс. рублей

в том числе строительно-монтажных работ тыс. рублей

     Заявителю   известно,  что  в  соответствии  с  п. п. 4  п. 1  ст. 6

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

департамент  строительства,  архитектуры и градостроительства Костромской

области  осуществляет обработку персональных данных субъекта персональных

данных,  указанных  в  заявлении,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

Способ получения результатов предоставления государственной услуги:

/-\

| | лично

\-/

/-\

| | почтой

\-/

______________       _________________________        ___________________

  (подпись)            (расшифровка подписи)             (застройщик)

"_____" ___________________ 20__ г.

М.П.

(для застройщика, являющегося юридическим лицом)

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

"_____" ___________________ 20__ г.

     заявитель (в случае если

     представлена доверенность) ________________         ________________

_________________________

     * Все поля являются обязательными для заполнения