Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента строительства,
архитектуры и градостроительства
Костромской области
от 30 ноября 2016 г. N 15-нп

                                    Директору департамента строительства,

                                    архитектуры и градостроительства

                                    Костромской области

                                    Заявитель ___________________________

                                                       (Юридическое лицо:

                                           наименование организации, ИНН,

                                    _____________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                    _____________________________________

                                                     банковские реквизиты

                                    _____________________________________

                                                    Физическое лицо: ФИО,

                                                 почтовый адрес, телефон)

                                 Заявление

           о выдаче разрешения на проведение работ по созданию

                    искусственного земельного участка

                                             от "___" ___________ 20__ г.

Прошу выдать ____________________________________________________________

              (разрешение на проведение работ по созданию искусственного

_________________________________________________________________________

     земельного участка, на выполнение всех строительных работ, этап

_________________________________________________________________________

  строительства, реконструкцию, отделочных видов работ подготовительных

_________________________________________________________________________

                         работ - нужное указать)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

На участке по адресу ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                                (адрес, кадастровый номер участка)

Сроком на ________________________________________________________ месяца

           (в соответствии с проектом организации строительства)

При этом сообщаю:

строительство будет осуществляться на основании

_________________________________________________________________________

                       (распорядительный документ)

_________________________________________________________________________

право на пользование участком

закреплено            ___________________________________________________

                         (номер, дата договора аренды участка и т.д.)

_________________________________________________________________________

проектная документация разработана

_________________________________________________________________________

          (наименование проектной организации и ее реквизиты)

_________________________________________________________________________

      положительное заключение государственной экспертизы получено

_________________________________________________________________________

                   (номер, дата заключения - указать)

проект утвержден ________________________________________________________

                        (наименование организации, номер, дата

                              распорядительного документа)

_________________________________________________________________________

работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

_________________________________________________________________________

      (наименование организации с указанием ее формы собственности)

_________________________________________________________________________

строительный контроль будет

осуществляться              _____________________________________________

                                    (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                      дата и номер договора)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с проведенными в настоящем

заявлении    сообщать    в    департамент  строительства,  архитектуры  и

градостроительства Костромской области.

     Заявителю   известно,  что  в  соответствии  с  п. п. 4  п. 1  ст. 6

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

департамент  строительства,  архитектуры и градостроительства Костромской

области осуществляет обработку персональных  данных субъекта персональных

данных,  указанных  в  заявлении,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

Приложение: _____________________________________________________________

                    (документы, которые представил заявитель)

_________________________________________________________________________

Способ получения результатов предоставления государственной услуги:

/-\

| | лично

\-/

/-\

| | почтой

\-/

Застройщики: _______________________  ______________  ___________________

             (наименование должности (личная подпись)      (Ф.И.О)

            руководителя организации)

     М.П.

     заявитель (в случае если

     представлена доверенность) ________________         ________________

_________________________

     * Все поля являются обязательными для заполнения