Приложение. Заявление родителя или иного законного представителя о передаче несовершеннолетнего для перевозки к месту жительства семьи

Приложение

к порядку

осуществления перевозки

несовершеннолетних, самовольно

ушедших из семей, организаций

для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения

родителей, образовательных

организаций и иных организаций,

в пределах Костромской области

                                    В государственное казенное учреждение

                                    "Областной социально-реабилитационный

                                             центр для несовершеннолетних

                                                             "Добрый дом"

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    (указать место постоянного жительства

                                          или временного пребывания)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу передать мне ребенка _________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка, год рождения)

для перевозки к месту жительства семьи.

     Документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Перечень документов:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

4) _____________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем

Законный представитель: ________________________ ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер __________ дата выдачи ____________ выдан Адрес места жительства _________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя Подтверждены: __________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ________________________________________________ подтверждающего полномочия законного ________________________________________________ представителя или доверенного лица) ________________________________________________

Дата _____________                                  Подпись _____________

     Даю  согласие  на  обработку, т.е. сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, б