Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1

к положению

о конкурсном отборе муниципальных

образований Костромской области для

предоставления субсидий из областного

бюджета бюджетам муниципальных

образований на софинансирование

расходных обязательств, возникающих

при реализации ими мероприятий,

связанных с совершенствованием

работы муниципальных учреждений по

развитию культуры и художественного

образования детей

ФОРМА

                              ЗАЯВКА

                   на участие в конкурсном отборе

1.  Наименование муниципального образования Костромской области  ________

_________________________________________________________________________

2.  Наименование и адрес учреждения сферы культуры_______________________

_________________________________________________________________________

3.  Наименование и адрес объекта, заявляемого для проведения капитального

(текущего) ремонта ______________________________________________________

4. Сумма средств, требуемых на проведение капитального (текущего) ремонта

объекта,  на  дату  подачи  заявки в  соответствии со сметной стоимостью:

Вид ремонта (капитальный/текущий)	Наименование работ	Стоимость работ (тыс. рублей)	Источники финансирования (тыс. рублей)
			средства областного бюджета	средства местных бюджетов	средства из внебюджетных источников

5. Численность населения на территории, которая  обслуживается  объектом,

______ чел.

6. Увеличение  количества   посещений  муниципального  учреждения   сферы

культуры и проводимых им мероприятий в течение  двух лет,  предшествующих

году подачи конкурсных документов, _____________%.

Глава муниципального образования

Костромской области             ______________ __________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.