Приложение 5. Форма расписки о приеме документов

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления администрацией

городского округа город Волгореченск

Костромской области муниципальной

услуги "Признание жилого помещения

непригодным для проживания и

многоквартирного дома аварийным и

подлежащим сносу или реконструкции

на территории городского округа

город Волгореченск Костромской области,

в том числе в электронном виде"

                   Форма расписки о приеме документов

     Заявление (уведомление) и документы ________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. или наименование заявителя)

приняты в соответствии с описью.

     Перечень документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     n __________________________________________________________________

     Перечень    документов    (сведений),   которые  будут  получены  по

межведомственным запросам:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     n.__________________________________________________________________

Регистрационный номер __________________        дата ____________________

Подпись лица, принявшего документы _______________ / ____________________

                                      (подпись)          (расшифровка)