Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления администрацией

городского округа город Волгореченск

Костромской области муниципальной

услуги "Признание жилого помещения

непригодным для проживания и

многоквартирного дома аварийным и

подлежащим сносу или реконструкции

на территории городского округа

город Волгореченск Костромской области,

в том числе в электронном виде"

              Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 В межведомственную комиссию по оценке

                                 жилых помещений жилищного фонда

                                 городского округа город Волгореченск

                                 Костромской области

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 (место жительства, номер документа,

                                 удостоверяющего

                                 ________________________________________

                                 личность, сведения о дате выдачи

                                 указанного документа

                                 ________________________________________

                                 и выдавшем его органе, заявителя -

                                 физического лица)

                                 ________________________________________

                                 (контактный телефон заявителя, адрес

                                  электронной почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении муниципальной услуги по признанию

       жилых помещений непригодными для проживания и многоквартирных

          домов аварийными и подлежащими сносу или реконструкции

      Прошу произвести обследование технического состояния муниципального

жилого  дома (помещения), расположенного по адресу: город Волгореченск,

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование, местонахождение  объекта - для

                         недвижимого имущества,

_________________________________________________________________________

       характеристики объекта, в том числе его балансодержатель)

      К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ___________________            ____________________________

           (подпись)                             (Ф.И.О.)

      "____" ________ 20_______ года

      Способ получения результатов муниципальной услуги:

      почтовое отправление личное получение

                  Согласие на обработку персональных данных

      Я, ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4  ст. 9  Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",   зарегистрирован___   по   адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________,

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, N, сведения  о  дате  выдачи   документа и

                         выдавшем его органе)

в целях  оформления документов   даю  согласие  администрации  городского

округа город Волгореченск Костромской области,  находящемуся  по  адресу:

156901,   Костромская  область,  г.  Волгореченск,   ул. Имени   50-летия

Ленинского Комсомола,  д. 4, на обработку  моих  персональных   данных, а

именно:  мои фамилия, имя, отчество, год, месяц,  день  рождения,  адрес,

телефон,   электронная  почта,  другая  информация,  относящаяся   к моей

личности,  то есть на совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

      Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

 письменной форме.

"___"______________ 2016 г.        ______________________________________

      (дата)                                    (подпись)

      Заявление   зарегистрировано   в   журнале   регистрации   входящих

 документов

___________________. 20___ г.        N _______