Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления администрацией

городского округа город Волгореченск

Костромской области муниципальной

услуги "Признание жилого помещения

непригодным для проживания и

многоквартирного дома аварийным и

подлежащим сносу или реконструкции

на территории городского округа

город Волгореченск Костромской области,

в том числе в электронном виде"

              Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 В межведомственную комиссию по оценке

                                 жилых помещений жилищного фонда

                                 городского округа город Волгореченск

                                 Костромской области

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 (место жительства, номер документа,

                                 удостоверяющего

                                 ________________________________________

                                 личность, сведения о дате выдачи

                                 указанного документа

                                 ________________________________________

                                 и выдавшем его органе, заявителя -

                                 физического лица)

                                 ________________________________________

                                 (контактный телефон заявителя, адрес

                                  электронной почты (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении муниципальной услуги по признанию

       жилых помещений непригодными для проживания и многоквартирных

          домов аварийными и подлежащими сносу или реконструкции

      Прошу произвести обследование технического состояния муниципального

жилого  дома (помещения), расположенного по адресу: город Волгореченск,

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование, местонахождение  объекта - для

                         недвижимого имущества,

_________________________________________________________________________

       характеристики объекта, в том числе его балансодержатель)

      К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ___________________            ____________________________

           (подпись)                             (Ф.И.О.)

      "____" ________ 20_______ года

      Способ получения результатов муниципальной услуги:

      почтовое отправление личное получение

                  Согласие на обработку персональных данных

      Я, ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4  ст. 9  Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных