Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
Приложение N 3
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Костромской области
от 29 декабря 2016 г. N 85-од
Директору департамента
имущественных и земельных
отношений Костромской области
ул. Калиновская, д. 38
г. Кострома, 156013
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
документ, удостоверяющий личность _________ серия ______ N,_____________,
________________________________________________________________________,
(вид документа, серия, номер)
выдан "____" _______________ ____ г.____________________________________,
(когда и кем выдан, код подразделения (при наличии)
_________________________________________________________________________
Проживающий (ая) по адресу ______________________________________________
(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
_________________________________________________________________________
контактный телефон,
_________________________________________________________________________
действующий (ая) по доверенности
_________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
по иным основаниям ______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
от имени, _______________________________________________________________
(полностью Ф И О)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью адрес постоянного или
преимущественного проживания)
документ, удостоверяющий личность ___________ серия _____ N ____________,
(вид документа, серия, номер)
выдан "____" ________________ ____г. ____________________________________
(когда и кем выдан, код подразделения (при наличии)
Прошу предоставить информацию из реестра государственного имущества
Костромской области на
(нужное отметить):
/---\ /---\ /---\ /---\
| |жилой дом | |помещение | |гараж | |земельный
| | | | | | | |участок
\---/ \---/ \---/ \---/
/---\ /---\ /---\
| |квартиру | |нежилое здание | |транспортное
| | | | | |средство
\---/ \---/ \---/
/---\
| |иное (наименование
| |объекта) ___________________________________________________________
\---/ ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
основные характеристики (для объектов недвижимого имущества):
общая площадь: _____ кв м (га) жилая: __________ кв м
иное: ___________________________________________________________________
(протяженность, объем, др.. значение, единица измерения -
м., куб.м., др.)
кадастровый (условный) номер ____________________________________________
расположенный по адресу:
-------------------------------------------------------------------------
|Лит. БТИ:|
-------------------------------------------------------------------------
основные характеристики (для транспорта):
марка: _____________________________ модель: _____________________
иное: ___________________________________________________________________
государственный регистрационный номер: __________________________________
Способ получения результатов услуги
(нужное отметить):
/-\ /-\
\-/ Почтовое отправление \-/ Личное обращение
"____" ____________ 201_ г. _______________________ ___________________
(дата) (фамилия, (подпись заявителя)
инициалы заявителя)
Даю согласие департаменту имущественных и земельных отношений
Костромской области, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", на обработку моих
персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,
необходимых для предоставления государственной услуги по предоставлению
информации из реестра государственного имущества Костромской области, с
помощью автоматизированных систем, посредством включения в электронные
базы данных, так и на бумажных носителях, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных. Мне известно, что срок обработки и
хранения моих персональных данных определен согласно номенклатуре дел в
Департаменте.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия. Источником получения персональных данных является заявитель -
субъект персональных данных.
"____" ____________ 201_ г. _______________________ ___________________
(дата) (фамилия, (подпись заявителя)
инициалы заявителя)
Документы представлены в полном объеме в соответствии с пунктом 10
административного регламента предоставления департаментом имущественных
и земельных отношений Костромской области государственной услуги по
предоставлению информации из реестра государственного имущества
Костромской области.
Проверил специалист ________________________________________
|
<< Приложение N 2 |
||
|
Содержание Приказ департамента имущественных и земельных отношений Костромской области от 29 декабря 2016 г. N 85-од "О внесении изменений... |