Приложение 2. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Костромской области

Приложение 2

к приказу

Департамента здравоохранения

Костромской области и

Территориального фонда

обязательного медицинского

страхования Костромской области

от 16 декабря 2008 г. N 725/347

Положение
о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Костромской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), Приказом ФФОМС от 26.05.2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС" и другими нормативными актами федерального и областного уровней, регламентирующими взаимоотношения участников в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Целью системы вневедомственного контроля медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в том числе с использованием стандартов и протоколов ведения больных, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и заключенным договорам, а также содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности системы здравоохранения, обеспечения эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля.

1.3. Настоящее Положение устанавливает единый порядок вневедомственного контроля объемов и качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, реализующих территориальную программу ОМС Костромской области, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

1.4. Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются: Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования (КОФОМС), страховые медицинские организации (СМО), страхователи и иные субъекты в пределах установленных полномочий.

2. Компетенция субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи

2.1. КОФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории Костромской области;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, в том числе путем проведения реэкспертизы (метаэкспертизы);

- анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и КОФОМС;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

- организацию изготовления и выдачи бланков-вкладышей к служебному удостоверению штатных специалистов КОФОМС, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну;

- обеспечивает регистрацию и учет бланков-вкладышей к служебному удостоверению штатных специалистов КОФОМС, экспертов СМО, внештатных врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну;

информирование:

- субъектов ОМС, органов исполнительной власти Костромской области в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения Костромской области о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- организацию работы согласительной межведомственной комиссии Костромской области по вопросам экспертизы качества медицинской помощи.

2.1.1. КОФОМС осуществляет мероприятия, входящие в компетенцию страховой медицинской организации при обеспечении реализации прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за пределами территории страхования (межтерриториальные расчеты), в пределах условий заключенных с медицинскими организациями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

2.2. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций;

изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

организацию изготовления и выдачи бланков-вкладышей к служебному удостоверению штатных экспертов СМО, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну;

информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.

2.3. Компетенция страхователя:

осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

перезаключение договора обязательного медицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений в организации оказания качественной медицинской помощи застрахованным.

3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС Костромской области

3.1. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Костромской области включает в себя:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

- экспертизу качества медицинской помощи.

4. Медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза в системе ОМС Костромской области и их организация

4.1. При осуществлении медико-экономического контроля (МЭК) сплошным методом исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления реестров (счетов) в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, действующей лицензии лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ);

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

4.2. Медико-экономический контроль проводится специалистами экспертами СМО, с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом ежемесячно в течение 10 рабочих дней с момента получения счетов и реестров, но не позднее 15 числа отчетного месяца.

4.3. Результаты медико-экономического контроля оформляются "Актами медико-экономического контроля" (Акт МЭК), которые составляются в трех экземплярах, один из них передается в медицинское учреждение в течение 2 рабочих дней после проведения МЭК (оформления Акта МЭК), один в КОФОМС, один в СМО.

4.4. В случае выявления дефектов в представленных реестрах, в акте медико-экономического контроля указываются конкретные дефекты с указанием суммы уменьшения счета по каждой дефектной записи реестра.

Нумерация и значения кодов выявленных дефектов и нарушений, которые указываются в Акте МЭК, производятся в соответствии с Приложением 1 к настоящему Положению.

4.5. При несогласии ЛПУ с результатами МЭК, руководитель медицинской организации в течение 5 рабочих дней со дня получения Акта МЭК, предоставляет мотивированную претензию по несогласию с результатами МЭК.

Представители СМО и ЛПУ разрешают возникшие разногласия с помощью переговоров представителей сторон в течение 10 календарных дней со дня предоставления руководителем медицинской организации претензии по несогласию с результатами МЭК.

При недостижении согласия, возникший экономический спор разрешается в судебном порядке.

4.6. На основании Актов МЭК СМО осуществляет:

- оплату счета по прошедшим МЭК записям реестра;

- отклонение в одностороннем порядке от оплаты соответствующих записей реестра, не прошедших МЭК с уменьшением суммы выставленных счетов, с разбивкой по видам медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарозамещающая помощь) и категориям населения (работающее и неработающее население);

- отклонение от оплаты соответствующих записей реестра с возможностью исправления и повторного представления в следующем отчетном периоде;

- инициировать медико-экономическую экспертизу по результатам анализа представленных реестров.

4.7. При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами - организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

4.8. Медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение I - II кварталов последующего года.

Количество случаев, подвергаемых медико-экономической экспертизе, не лимитируется и определяется СМО самостоятельно исходя из анализа результатов МЭК.

4.9. По итогам медико-экономической экспертизы врачом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в 3 экземплярах: один из них передается в медицинское учреждение, один в КОФОМС, один экземпляр остается в СМО.

По результатам МЭЭ, при наличии дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи и/или предоставления реестров к счетам за оказанные медицинские услуги, к ЛПУ применяются штрафные санкции, предусмотренные Приложением N 1 к настоящему Положению.

4.10. Методика проведения, порядок согласования и разрешение конфликтных ситуаций по актам МЭЭ осуществляется аналогично экспертизе качества медицинской помощи. При этом медико-экономическая экспертиза приравнивается к целевой экспертизе качества медицинской помощи.

4.11. Финансовые претензии СМО по результатам МЭЭ могут быть предъявлены ЛПУ в течение финансового года, а по счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце - в течение I - II кварталов последующего года.

5. Организация и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)

5.1. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

5.2. ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества,

- плановой (тематической) экспертизы качества.

5.3. Целевая экспертиза качества осуществляется:

А) по инициативе страховой медицинской организации:

в случае поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

в случае необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

по запросам органов, уполномоченных на защиту прав и интересов граждан в сфере здравоохранения, застрахованных в данной СМО (правоохранительные органы, Роспотребнадзор и т.д.);

в случае нарушения договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией;

в случае летальных исходов;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений;

при выявленных запущенных случаях онкозаболеваний;

при повторной госпитализации в течение одного месяца (квартала) по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

при значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории области (более 30% от средних показателей).

Б) страховой медицинской организацией по запросу КОФОМС, на основании:

решения правления КОФОМС;

решения согласительной межведомственной комиссии по вопросам качества медицинской помощи;

результата анализа исполнения Территориальной программы ОМС, в том числе при выявлении фактов перевыполнения государственного (муниципального) заказа;

запроса Департамента здравоохранения Костромской области.

В запросе КОФОМС определяются цели и задачи целевой экспертизы, а также срок в течение которого экспертиза должна быть проведена.

5.4. Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится в объеме, предусмотренном условиями договора между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением.

Плановая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

5.5. Плановые (тематические) экспертизы проводятся в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждом ЛПУ не реже 1 раза в год в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.

Объем законченных (оплаченных) случаев для проведения ЭКМП устанавливается в договоре между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением по согласованию, но не менее:

1% по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;

3% - по стационарной медицинской помощи;

3% - по стационарозамещающим видам медицинской помощи.

По стационарозамещающим видам медицинской помощи рекомендуется равномерно распределять объем законченных случаев, подвергаемых экспертизе, по всем видам стационарозамещения.

5.6. При проведении целевой и плановой экспертизы по согласованию с администрацией ЛПУ экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль). В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

5.7. Для проведения вневедомственной экспертизы эксперт обязан вместе с "Приказом на проведение экспертизы" предъявить администрации медицинского учреждения служебное удостоверение.

5.8. На время проведения вневедомственной экспертизы администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая медицинские документы (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного и пр.).

СМО извещает о времени проведения плановой экспертизы и направляет перечень затребованной медицинской документации (объем проверки, критерии выборки, вид помощи, отделение) для проведения экспертизы не менее, чем за 5 дней до начала проверки.

Для проведения целевой экспертизы, медицинская документация предоставляется эксперту СМО по запросу на предоставление (изъятие) медицинских документов. Запрос на предоставление документов направляется в ЛПУ за 2 дня до предполагаемой проверки, при этом в запросе должны быть указаны: конкретные причины проведения проверки (п. 5.3 Положения), данные застрахованных граждан, сроки проведения проверки.

5.9. При изъятии медицинской документации по договоренности с руководством ЛПУ эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней.

5.10. Задержка медицинского учреждения в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для умерших - 30 дней), влечет за собой наложение финансовых санкций. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правоохранительные органы и другие уполномоченные организации в соответствии с действующим законодательством при соответствующем оформлении или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах. Не могут быть изъяты документы постоянного пользования по медицинскому учреждению или отделению в целом (за исключением случаев, установленных законодательством).

5.11. При проведении экспертизы качества страховая медицинская организация вправе привлекать для экспертизы качества медицинской помощи независимых внештатных экспертов, в том числе из Регистра внештатных экспертов, не состоящих в трудовых отношениях с проверяемым лечебно-профилактическим учреждением.

5.12. Эксперты СМО имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком.

5.13. В процессе проведения экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента или работает в данном медицинском учреждении.

5.14. Все виды экспертиз осуществляются в присутствии представителя лечебно-профилактического учреждения.

5.15. Для контроля объективности заключения эксперта может проводится повторное исследование КМП (метаэкспертиза), выполняемое тем же методом, но другим специалистом СМО.

5.16. В результате осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут быть выявлены действия (бездействие) медицинского персонала (дефекты оказания медицинской помощи), являющиеся:

- несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;

- нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;

- нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

- нарушением требований безопасности медицинской услуги;

- несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

- нарушением прав застрахованных;

- неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

- нарушением правил оформления медицинской документации.

5.17. Результаты целевой и плановой (тематической) экспертиз оформляются актом экспертной оценки качества медицинской помощи на основании экспертного заключения (Приложение N 2 к настоящему Положению).

Дефекты оказания медицинской помощи указываются в Акте ЭКМП, нумерация кодов дефектов приведена в Приложении N 1 к настоящему Положению.

5.18. Согласование актов ЭКМП, разрешение спорных ситуаций, а также порядок направления актов осуществляется в соответствии с Разделом 7 настоящего Положения.

5.19. КОФОМС и СМО ведут учет актов ЭКМП путем составления Реестра актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Форма и порядок ведения Реестра, а также ответственные за ведение Реестра сотрудники, утверждаются соответственно приказом исполнительного директора КОФОМС и приказом руководителя СМО.

5.20. О результатах проведенных в рамках своей компетенции вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи эксперт КОФОМС отчитывается перед исполнительной дирекцией КОФОМС (руководством филиала КОФОМС), эксперт СМО - перед руководством СМО и исполнительной дирекцией КОФОМС (по требованию) в соответствии с утвержденными ФФОМС и КОФОМС формами статистической отчетности и формами документации, предусмотренными настоящим Положением и другими нормативными документами.

Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, могут направляться в Департамент здравоохранения Костромской области, а также органы в местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи. Рекомендуется направлять сводную информацию по результатам проверок в соответствующие органы управления здравоохранением областного (муниципального) уровня по факту проведенных проверок.

5.21. По истечении каждого полугодия специалистами КОФОМС совместно с главными специалистами (врачами-экспертами) филиалов КОФОМС, врачами-экспертами СМО и специалистами Департамента здравоохранения Костромской области составляется аналитический обзор причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи и по мере необходимости, разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

5.22. Методика проведения ЭКМП является единой для всех субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе при проведении целевых экспертиз КМП, а также при проведении МЭЭ.

Методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам (протоколам ведения больных) и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг.

В основе вневедомственной оценки качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Костромской области, лежит оценка случаев нарушений при:

- установке диагноза;

- проведении диагностических мероприятий;

- проведении консервативного лечения;

- выполнении оперативного вмешательства;

- осуществлении послеоперационного лечения;

- оценке конечного результата;

- ведении первичной медицинской документации, в том числе достоверности данных, представленных в реестрах к счетам за оказанную медицинскую помощь;

- проведении экспертной работы.

Для медицинских учреждений независимо от форм собственности вневедомственному контролю подлежат законченные (оплаченные) случаи больничного обслуживания (СБО) и случаи законченного (оплаченного) поликлинического обслуживания (СПО) с исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. Прочие исходы стационарного и амбулаторного лечения (отказ от лечения по инициативе больного, выписка за нарушение режима) вневедомственной оценке не подлежат.

Проведение вневедомственной экспертизы медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации, принятой и утвержденной соответствующими нормативными документами.

5.23. По результатам экспертной деятельности СМО может:

- применить штрафные санкции к ЛПУ в случаях, когда использование санкций предусмотрено договорными отношениями;

- направить требования в уполномоченные органы об отзыве либо приостановлении лицензий субъектов ОМС, допускающих грубые и систематические нарушения.

- расторгнуть (приостановить) договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС с одновременным направлением в КОФОМС и/или Департамент здравоохранения Костромской области предложений по исключению ЛПУ, систематически допускающих нарушения, из перечня ЛПУ, реализующих программу ОМС на территории Костромской области.

5.24. КОФОМС осуществляет мероприятия по экспертизе контроля качества медицинской помощи, в порядке, предусмотренном настоящим разделом, при обеспечении прав граждан РФ на получение медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС при межтерриториальных расчетах в пределах заключенных договор на предоставление медицинских услуг.

6. Контроль КОФОМС за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций

6.1. КОФОМС осуществляет контроль за экспертной деятельностью СМО в области организации и проведения экспертиз по проверке объемов, стоимости и качества медицинской помощи, в том числе путем проведения реэкспертизы (метаэкспертизы) с анализом первичной медицинской документации. Под реэкспертизой качества медицинской помощи понимается повторный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый КОФОМС на общих основаниях вневедомственного контроля, по отношению к соответствующему объему медицинской помощи, проверенному СМО. Реэкспертизе могут быть подвергнуты также результаты медико-экономической экспертизы.

6.2. Целью контроля за экспертной деятельностью СМО является достижение объективности оценки качества медицинской помощи, рационального использования средств ОМС в части организации страховыми организациями ЭКМП.

6.3. КОФОМС осуществляет реэкспертизу качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы в случаях:

- проведения документальной проверки СМО исполнительной дирекцией КОФОМС;

- нарушений в проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи конкретной СМО по результатам анализа представленных отчетов по экспертной деятельности (форма ПГ) и (или) актов экспертной оценки;

- обращения в Фонд застрахованных, страхователей, ЛПУ о неудовлетворительной работе СМО;

- поручения и (или) запроса администрации Костромской области, Федерального фонда ОМС, Правления КОФОМС, исполнительного директора КОФОМС.

6.4. КОФОМС осуществляет контроль за экспертной деятельностью СМО на основании приказа исполнительного директора КОФОМС. Документами для проведения метаэкспертизы являются: приказ исполнительного директора КОФОМС, акты экспертного контроля, перечень проверенной экспертами СМО медицинской документации, первичная медицинская документация согласно перечню. СМО и ЛПУ обязаны представлять по запросам КОФОМС необходимую документацию для проведения метаэкспертизы в течение 5 рабочих дней с момента получения запроса.

6.5. СМО и ЛПУ уведомляются о проведении соответствующей реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы. СМО также представляет в КОФОМС акты медико-экономической экспертизы и акты экспертной оценки в установленном порядке.

6.6. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется конкретным поводом и в течение года не лимитируется.

6.7. Для выполнения задач контроля КОФОМС за экспертной деятельностью СМО, реэкспертиза качества медицинской помощи (МЭЭ), а также экспертное заключение в акте реэкспертизы должны включать:

- повторную экспертизу первичной медицинской документации в общем порядке по отношению к объему медицинской помощи (медицинских карт), проверенной СМО;

- анализ полученных СМО результатов и сравнение их с результатами повторной экспертизы, проводимой сотрудниками КОФОМС;

- проверка обоснованности применения СМО штрафных санкций к ЛПУ;

- выявление недостатков в организации контроля качества медицинской помощи в СМО.

6.8. Результаты проведения метаэкспертизы оформляются актом реэкспертизы качества медицинской помощи (приложение N 3). Согласование актов метаэкспертизы и разногласий между КОФОМС и СМО по результатам метаэкспертиз осуществляется в общем порядке.

6.9. В случае выявления дефектов в работе экспертов СМО, установления фактов неудовлетворительной организации контроля качества медицинской помощи, КОФОМС может:

- признать действия по наложению штрафов СМО к ЛПУ необоснованными;

- применить экономические санкции к СМО за некачественную деятельность экспертов при условии внесения этого пункта в Договор о финансировании СМО.

- направить требования в уполномоченные органы об отзыве или приостановлении лицензии СМО, допускающих грубые и систематические нарушения.

6.10. Санкции к СМО применяются в связи с невыполнением (ненадлежащим выполнением) законной обязанности по проведению экспертизы качества медицинской помощи, договорных обязательств и Положения о контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС в Костромской области.

6.11. Сумма штрафных санкций к СМО по результатам метаэкспертизы состоит из:

- размера штрафных санкций, которые были применены к ЛПУ с нарушением установленного порядка и признаны экспертной группой КОФОМС необоснованными;

- размера суммы всех не предъявленных Страховщиком к ЛПУ штрафных санкций по всем своевременно не выявленным в ходе экспертизы, проведенной СМО, дефектам оказания медицинской помощи.

6.12. Нумерация и значения кодов дефектов и соответствующих санкций определяется согласно Приложению 1 к настоящему Положению. Общая сумма штрафных санкций к СМО не может превышать суммы средств получаемой СМО на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации в результате применения штрафных санкций к медицинским учреждениям по акту экспертной оценки, по которому проводилась метаэкспертиза.

6.13. В случае если КОФОМС в порядке метаэкспертизы будут выявлены нарушения, пропущенные СМО в ходе экспертизы качества медицинской помощи, то СМО утрачивает право использовать санкцию к ЛПУ по своевременно не выявленному дефекту.

6.14. СМО перечисляет сумму штрафных санкций, предъявленную по акту метаэкспертизы, из средств на ведение дела в резерв финансирования предупредительных мероприятий.

7. Порядок согласования результатов экспертной деятельности

7.1. Акты МЭЭ, ЭКМП, РКМП подписываются экспертом (членами экспертной группы) и в течение 5 рабочих дней направляются в медицинское учреждение. В случае, когда Акт экспертной оценки доставляется в медицинское учреждение лично представителем СМО (КОФОМС), на всех экземплярах Акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке Акта экспертной оценки по почте, Акт направляется заказным письмом с уведомлением.

7.2. Руководитель медицинского учреждения или лицо, его замещающее, в течение 10 рабочих дней с момента получения Акта рассматривает результаты экспертизы. При согласии медицинского учреждения с заключением и размером финансовых санкций по соответствующему Акту, все экземпляры Актов подписываются руководителем медицинского учреждения (лицом, его замещающим), заверяются печатью, и один подписанный экземпляр направляется в СМО (КОФОМС).

7.3. При несогласии с заключением и размером финансовых санкций по Акту экспертной оценки, администрация медицинского учреждения в течение 10 рабочих дней с момента получения Акта экспертной оценки составляет и направляет протокол разногласий. В протоколе разногласий указываются все экспертные случаи, вызвавшие разногласия у медицинского учреждения, и указывается их мотивация. Протокол составляется в двух экземплярах, подписывается руководителем медицинского учреждения (лицом, его замещающим) и заверяется печатью. Два экземпляра Акта экспертной оценки подписываются руководителем с пометкой "подписано с разногласиями, прилагаются", один экземпляр Акта экспертной оценки и приложенными разногласиями направляется в СМО (КОФОМС).

7.4. В случае если по истечении 10 рабочих дней с момента получения Акта экспертной оценки медицинское учреждение не подписывает и не направляет Акт экспертной оценки (и/или приложенные разногласия) в СМО (КОФОМС), то такой Акт считается одобренным медицинским учреждением и является основанием для расчета уменьшения оплаты медицинских услуг, в случае если данное положение предусмотрено в договоре между СМО (КОФОМС) и медицинским учреждением. Не соблюдение сроков, установленных настоящим разделом, может служить основанием для отказа в рассмотрении спорных экспертных случаев на согласительной межведомственной комиссии (Раздел 9 настоящего Положения). Договором между СМО (КОФОМС) и медицинским учреждением могут быть предусмотрены другие виды ответственности за пропуск сроков, установленных настоящим Положением.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Имеется в виду "Раздел 8"

7.5. СМО (КОФОМС) и медицинское учреждение согласуют спорные экспертные случаи путем переговоров в течение 30 календарных дней с момента получения СМО (КОФОМС) Акта экспертной оценки с разногласиями. Стороны в процессе урегулирования спора вправе проводить метаэкспертизу спорных случаев с привлечением независимых экспертов, в том числе внештатных врачей-экспертов департамента здравоохранения Костромской области. Оплата услуг экспертов осуществляется за счет собственных средств стороны спора - организатора метаэкспертизы. Не допускается использование средств ОМС для оплаты услуг экспертов, привлекаемых в ходе метаэкспертизы на договорной основе в порядке согласования спорных экспертных случаев.

7.6. При не достижении согласия по акту экспертной оценки, СМО (КОФОМС) и медицинское учреждение руководствуются разделом 9 настоящего Положения.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Имеется в виду "Раздел 8"

8. Порядок обжалования медицинскими учреждениями результатов вневедомственной экспертной деятельности страховщика

8.1. При не достижении согласия по вопросам экспертизы качества медицинской помощи, стороны спора вправе обратиться в согласительную межведомственную комиссию Костромской области в соответствии с положением (Приложение N 3 к Приказу ДЗ КО и КОФОМС от 16.12.2008 г. N 725/347). Стороны обращаются в Комиссию по истечении 30 календарных дней, установленных для урегулирования спорных случаев путем переговоров, но не позднее 2-х месяцев с момента получения СМО (КОФОМС) Акта экспертной оценки с разногласиями. Обращение в Комиссию по истечении 2-х месяцев может служить основанием для отказа в рассмотрении спорных экспертных случаев.

8.2. Заинтересованная сторона представляет в Комиссию (на имя председателя Комиссии):

- Заявление (в форме письма) с просьбой рассмотреть спорный случай;

- Акт экспертной оценки качества медицинской помощи;

- Протокол разногласий к Акту экспертной оценки;

- Акт метаэкспертизы произвольной формы, с указанием всех экспертных случаев, вызвавших разногласия у медицинского учреждения, если такая метаэкспертиза проводилась;

- Другую документацию (в том числе переписку).

8.3. Медицинские учреждения, по запросу Комиссии, также представляют первичную медицинскую документацию по спорным случаям в течение 3-х дней с момента получения запроса.

8.4. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи в части спорных экспертных случаев является протокол заседания Комиссии. Решение Комиссии обязательно для исполнения сторонами спора, исполняется в течение 10 дней со дня получения сторонами протокола заседания Комиссии.

8.5. При не достижении соглашения, споры, связанные с обоснованностью заключений вневедомственных экспертов, частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.