Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

администрации Костромской области

от 14 февраля 2017 г. N 45-а

ФОРМА

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                   (указать орган местного самоуправления

                                     муниципального района или городского

                                         округа Костромской области

                                         по месту постоянного или

                                        преимущественного проживания

                                                 гражданина)

                                   ОТ __________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   дата рождения _______________________,

                                   гражданство _________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   _____________________________________,

                                        (вид документа, серия, номер)

                                   выдан ________________________________

                                   "___" __________________________ года,

                                   адрес постоянного места жительства:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   адрес преимущественного пребывания

                                   (для направления корреспонденции):

                                   _____________________________________,

                                   контактный телефон: __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о постановке на учет гражданина в качестве

            лица, имеющего право на предоставление земельного

                    участка в собственность бесплатно

     Прошу  принять меня на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на

предоставление    земельных   участков  в  собственность  бесплатно,  для

приобретения земельного участка в целях _________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать одну из целей использования земельного участка,

 предусмотренных Законом Костромской области от 22.04.2015 N 668-5-ЗКО

   "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан

                    в собственность бесплатно")

     Я обладаю правом на бесплатное  приобретение  земельного  участка  в

собственность, поскольку являюсь ________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать одну из категорий, предусмотренных Законом Костромской

      области от 22.04.2015 N 668-5-ЗКО "О предоставлении земельных

    участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых  к нему документов, а также то, что после введения в действие

Земельного    кодекса   Российской  Федерации  до  момента  обращения  за

принятием   на  учет  я  не  реализовал  (а)  свое  право  на  бесплатное

приобретение в собственность земельного участка.

     В  случае  отсутствия  на  территории  городского округа Костромской

области   полевых  земельных  участков  для  ведения  личного  подсобного

хозяйства  настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы прошу

направить в орган местного самоуправления _______________________________

________________________________________________________________________,

    (указать наименование муниципального района Костромской области)

граничащего с городским округом Костромской области. 1

     Приложение:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________.

     1 Указывается в случае, если заявление подается в целях приобретения

земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства.

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                                    (адрес места жительства)

паспорт _____________, выдан ___________________________ ___.___.___года,

документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

________________________________________________________________________,

     (заполняется при получении согласия на обработку персональных

                        данных от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

                  (орган местного самоуправления городского округа,

                    муниципального района, осуществляющего учет)

в    соответствии   со   статьей 9   Федерального   закона   от   27 июля

2006 года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную или без

использования  средств  автоматизации  обработку содержащихся в настоящем

заявлении  персональных данных в целях постановки и осуществления учета в

качестве  лица,  имеющего  право  на  предоставление земельного участка в

собственность    бесплатно,    а    именно    на    совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального закона "О персональных

данных".

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

______________ 20___ год                _________________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: ____ ч. _____ мин. "___" _____ ___ г.

_________________________________________________________________________

               (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)