Приложение N 1. Заявление о согласовании расчета вероятного вреда

Приложение N 1
к Порядку
согласования расчета вероятного
вреда, который может быть
причинен жизни, здоровью физических
лиц, имуществу физических и юридических
лиц в результате аварии гидротехнического
сооружения, расположенного на
территории Костромской области

ФОРМА

Печатается на фирменном                 Директору департамента

бланке заявителя или                    природных ресурсов и

ставится Угловой штамп                  охраны окружающей среды

(если имеется)                          Костромской области

                              Заявление

               о согласовании расчета вероятного вреда

     Полное  наименование  и  организационно-правовая  форма  заявителя -

юридического лица: ______________________________________________________

       Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) физического лица

_________________________________________________________________________

     Прошу  рассмотреть  и  согласовать  расчёт вероятного вреда, который

может  быть причинён жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических

и юридических лиц в результате аварии гидротехнического сооружения ______

________________________________________________________________________,

                            (наименование объекта)

расположенного: _________________________________________________________

                       (местонахождение гидротехнического сооружения)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес ________________________________________

                                           (для юридического лица)

     Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                       (для физического лица)

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/ факс: _____________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить

_________________________________________________________________________

                     (указать способ уведомления и адрес)

     Приложение: на _________ листах.

_______________________________________________ _________________________

       (Ф.И.О., должность заявителя/                    (подпись)

      уполномоченного лица заявителя)

                                              "___" __________ 20___ г.

<*> Я, _________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со  статьей 9    Федерального    закона  "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных в целях согласования

расчета    вероятного    вреда,    а    именно  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального закона "О персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

для получения согласования расчета вероятного вреда.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

________________ ________________________________ "__" _________ 20___ г.

    (подпись)          (фамилия и инициалы)               (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения    за    согласованием   расчета  вероятного  вреда  получением

физического лица.