Приложение N 4

Приложение N 4

Утвержден
постановлением
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 28

                            Форма заявления

             о включении в состав участников Подпрограммы

            "Обеспечение жильем молодых семей" ФЦП "Жилище"

                                           В администрацию

                                           Буйского муниципального района

                                 Заявление

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых  семей на 2016 - 2018 гг." федеральной целевой программы "Жилище"

на 2015 - 2020 годы молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ___________, выданный ___________________________

__________________________________________ "_____" ____________ ______г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

супруга ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _________, выданный _____________________________

__________________________________________ "_____" ____________ ______г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

дети: __________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего  14 лет)  серия

                                   (ненужное вычеркнуть)

___________ N _________

выданное(ый) ____________________________________________________________

__________________________________________ "_____" ____________ ______г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_______________________________________________________________________;

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего  14 лет)  серия

                                 (ненужное вычеркнуть)

___________ N _________

выданное(ый) ____________________________________________________________

___________________________________________ "_____" ____________ ______г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

С условиями участия в  подпрограмме "Обеспечение  жильем  молодых  семей"

федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы ознакомлен(ны)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _________________________________________ ______________ ____________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

2) _________________________________________ ______________ ____________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

3) _________________________________________ ______________ ____________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ____________ 20 ___ г.

___________________________________ ________ _____________ ______________

        (должность лица,            (подпись, дата) (расшифровка подписи)

    принявшего заявление)

________ ____________________ ____________________________

 (дата)      (подпись)               (расшифровка)

Обработка персональных данных Заявителя осуществляется на основании пп. 4

п. 1   ст. 6   Федерального закона   от   27.07.2006 года   N 152-ФЗ   "О

персональных данных", в целях осуществления прав и обязанностей Оператора

и обеспечения прав Заявителя при предоставлении муниципальной услуги: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оператор   обработки   персональных  Заявителя:  администрация   Буйского

муниципального района  Костромской  области,  расположенная:  г. Буй, пл.

Революции, 13;

Субъект персональных данных: ____________________________________________

                                              (ФИО заявителя)

Сроки обработки персональных данных: 10 дней.

Источник получения персональных данных: _________________________________

                                                (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

Заявитель ознакомлен _________________ _____________

                         (подпись)         дата