Приложение N 2

Приложение N 2

Утвержден
постановлением
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 28

Форма запроса

                                       Директору МУК Буйская МБ

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

Прошу Вас предоставить мне информацию о _________________________________

_________________________________________________________________________

         (изложение сути вопроса по предоставлению услуги)

_________________________________________________________________________

      (иные сведения, которые заявитель считает необходимым сообщить)

Информацию прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (полный почтовый адрес или/и адрес электронной почты, адрес

                     телефаксимильной связи)

Подпись заявителя (представителя заявителя).

Дата подачи запроса.

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4  п. 1  ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора  и  обеспечения прав Заявителя при предоставлении муниципальной

услуги: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оператор  обработки персональных Заявителя: муниципальное учреждение

культуры  "Буйская  межпоселенческая  библиотека", расположенное: г. Буй,

ул. Островского, д. 11;

Субъект персональных данных: ____________________________________________

                                             (ФИО заявителя)

Сроки обработки персональных данных: 1 рабочий день с момента регистрации

запроса.

Источник получения персональных данных: _________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

Заявитель ознакомлен _________________ _____________

                         (подпись)          дата