Приложение 3. Заявление о предоставлении информации об организации предоставления общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях на территории городского округа город Волгореченск Костромской области

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления администрацией городского
округа город Волгореченск Костромской области
муниципальной услуги по предоставлению
информации об организации общедоступного
и бесплатного дошкольного, начального общего,
основного общего, среднего общего образования,
а также дополнительного образования в
общеобразовательных учреждениях на
территории городского округа город Волгореченск
Костромской области, в том числе в электронном виде

                                   Главе администрации  городского округа

                                   город Волгореченск Костромской области

                                   ______________________________________

                                  от ____________________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица либо

                                   полное наименование юридического лица)

                                  _______________________________________

                                         (почтовый адрес, контактные

                                              телефоны заявителя)

                                Заявление

               о предоставлении информации об организации

           предоставления общедоступного и бесплатного дошкольного,

         начального общего, основного общего, среднего (полного) общего

              образования, а также дополнительного образования

           в общеобразовательных учреждениях на территории городского

                 округа город Волгореченск Костромской области

     Прошу предоставить информацию о ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель получения информации: _________________________________________

     Способ предоставления информации   о  предоставлении   муниципальной

услуги __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения информации ________________________________________

     Заявитель

     1. для юридических лиц:

_____________________ _________ _______________________

    (должность)       (подпись)        (Ф.И.О.)

     2. для физических лиц:

___________________ _______________________

    (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___год

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и

                          выдавшем его органе)

в  целях оформления документов   даю   согласие  администрации городского

округа  город  Волгореченск  Костромской области, находящемуся по адресу:

156901,    Костромская    область,  г. Волгореченск,  ул. Имени  50-летия

Ленинского  Комсомола,  д. 4,  на  обработку  моих персональных данных, а

именно:  мои  фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, день рождения, адрес,

телефон,   электронная  почта,  другая  информация,  относящаяся  к  моей

личности,  то  есть  на  совершение  действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_________________________________ ____________________________________

"_____"__________20___г. _______________ _____________________________

                           (подпись)