Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "31" марта 2017 г. N 118-а

ФОРМА

                                   В департамент здравоохранения

                                   Костромской области

                                   от ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

в  соответствии  постановлением  администрации  Костромской  области   от

18 февраля  2016 года  N 49-а  "О  единовременной компенсационной выплате

медицинским    работникам    в   2017 году"  прошу  заключить  договор  о

предоставлении  мне  единовременной  компенсационной  выплаты  в  размере

одного миллиона рублей.

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Способ доставки _________________________________________________________

                         (почтой или через кредитную организацию)

Реквизиты для доставки __________________________________________________

                          (адрес, кредитная организация, номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

даю  согласие   департаменту   здравоохранения   Костромской   области  в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения единовременной

компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_________ __________________________

(подпись)   (расшифровка подписи)

"_____"____________ 2017 года