Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия) разрешений
на строительство, реконструкцию объектов
капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство"

                                     Главе администрации Буйского

                                     муниципального района

                                     Костромской области

                                     от ____________________________

                                     (Ф.И.О заявителя физического

                                     лица (представителя заявителя)

                                     адрес _________________________

                                     _______________________________

                                     (адрес проживания для физического

                                             лица либо адрес

                                           местонахождения для

                                            юридического лица)

                                     Телефон (факс) ________________

                                     Паспорт

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     Реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя _________________

                                     _______________________________

                                     (заполняется в случае обращения

                                     представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о продлении срока действия разрешения на

                 строительство, реконструкцию объекта

                       капитального строительства

Застройщик ______________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (почтовый индекс и адрес)

     Прошу  продлить  срок  действия  разрешения на строительство в целях

строительства, реконструкции (нужное подчеркнуть) _______________________

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

                       (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

    адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                   района и т.д. или строительный адрес)

     Оригинал     разрешения     на     строительство     (реконструкцию)

от "__" _______ 20__г. N___________ прилагаю.

_________________ _________________ _____________________________________

      (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4    п..  1 ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", в целях осуществления прав и обязанностей

     Оператора    и    обеспечения   прав  Заявителя  при  предоставлении

муниципальной    услуги    продление    срока    действия  разрешения  на

строительство, реконструкцию объекта капитального строительства.

     Оператор  обработки  персональных  Заявителя:  отдел  архитектуры  и

градостроительства    администрации    Буйского   муниципального  района,

расположенная г. Буй, ул. О.Революции д. 1/1;

     Субъект персональных данных: _______________________________________

                                             (ФИО заявителя)

     Сроки    обработки  персональных  данных:  5 лет  с  момента  приема

документов

     Источник получения персональных данных: ____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_________________________________                            ____________

     (Заявитель ознакомлен)                                     (Дата)