Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции"

                                         ________________________________

                                         (Ф.И.О заявителя физического

                                         ________________________________

                                         лица либо наименование

                                         ________________________________

                                         заявителя юридического лица)

                                         Адрес __________________________

                                                 (адрес проживания для

                                         ________________________________

                                               физического лица либо

                                         ________________________________

                                              адрес места нахождения

                                               для юридического лица)

                                         Телефон (факс) _________________

                                         Паспорт ________________________

                                         ________________________________

                                               (серия, номер, кем и

                                         ________________________________

                                                   когда выдан)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на установку и

                  эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель _______________________________________________________________

              (ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя,

                          наименование юридического лица)

Адрес заявителя _________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Адрес места установки рекламной конструкции _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика места установки рекламной конструкции ____________________

_________________________________________________________________________

                 (тротуар; газон; стена или крыша здания

                    или сооружения; ограждение и т.п.)

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Размеры рекламной конструкции ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется в случае расхождения с размерами информационного поля)

Размеры информационного поля рекламной конструкции ______________________

Общая площадь информационного поля рекламной конструкции ________________

_____________ _____________________ _____________________________________

    (дата)         (подпись)                (расшифровка подписи)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4    п..  1 ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора и обеспечения прав

     Заявителя    при    предоставлении    муниципальной  услуги:  выдача

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

     Оператор  обработки  персональных  Заявителя:  отдел  архитектуры  и

градостроительства    администрации    Буйского   муниципального  района,

расположенная г. Буй, ул. О. Революции д. 1/1;

     Субъект персональных данных: _______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

     Сроки    обработки  персональных  данных:  5 лет  с  момента  приема

документов

     Источник получения персональных данных: ____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_________________________________                            ____________

     (Заявитель ознакомлен)                                     (Дата)