Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия) разрешений
на строительство, реконструкцию объектов
капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство"

                                     Главе администрации Буйского

                                     муниципального района

                                     Костромской области

                                     от ____________________________

                                     (Ф.И.О заявителя физического

                                     лица (представителя заявителя)

                                     адрес _________________________

                                     _______________________________

                                     (адрес проживания для физического

                                             лица либо адрес

                                           местонахождения для

                                            юридического лица)

                                     Телефон (факс) ________________

                                     Паспорт

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     Реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя _________________

                                     _______________________________

                                     (заполняется в случае обращения

                                     представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на строительство в

            целях строительства, реконструкции объекта

               индивидуального жилищного строительства

Застройщик ______________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (почтовый индекс и адрес)

Прошу выдать разрешение   на   строительство   в   целях   строительства,

реконструкции (нужное подчеркнуть) ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта индивидуального жилищного строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый индекс и полный

  адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

                  района и т.д. или строительный адрес)

Краткие проектные характеристики объекта
N п/п	Наименование	Единица измерения	Показатели
1	Общая площадь объекта	кв. м
2	Площадь земельного участка	кв. м
3	Количество этажей	эт.
4	Высота индивидуального жилого дома	п. м

_______________ ________________ ________________________________

     (Дата)        (подпись)          (расшифровка подписи)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4  п. 1  ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора  и  обеспечения прав Заявителя при предоставлении муниципальной

услуги:   выдача  разрешения  на  строительство  в  целях  строительства,

реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

     Оператор  обработки  персональных  Заявителя:  отдел  архитектуры  и

градостроительства    администрации    Буйского    муниципального  района

Костромской  области,  расположенный:  г. Буй, ул. Октябрьской революции,

д. 1/1;

Субъект персональных данных: ____________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

Сроки обработки персональных данных: 5 лет с момента приема документов

Источник получения персональных данных: _________________________________

                                                (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_________________________________                            ____________

     (Заявитель ознакомлен)                                     (Дата)