Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача градостроительного
плана земельного участка"

                                     Главе администрации Буйского

                                     муниципального района

                                     Костромской области

                                     от ____________________________

                                     (Ф.И.О заявителя (представителя

                                     заявителя) физического лица

                                     Адрес _________________________

                                     _______________________________

                                     (адрес проживания для физического

                                             лица либо адрес

                                           местонахождения для

                                            юридического лица)

                                     Телефон (факс) ________________

                                     Паспортные данные (для физ. лица)

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     Реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя _________________

                                     _______________________________

                                     (заполняется в случае обращения

                                     представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать градостроительный план земельного  участка,  находящегося по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Площадью ________________________________________________________________

Кадастровый номер участка _______________________________________________

Для _____________________________________________________________________

                 (указать цель использования земельного участка)

Заявитель: _____________ / ____________________ "__" _______ 20___ г.

             (подпись)    (расшифровка подписи)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4  п. 1  ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора  и  обеспечения прав Заявителя при предоставлении муниципальной

услуги: выдача градостроительного плана земельного участка

     Оператор  обработки  персональных  Заявителя:  отдел  архитектуры  и

градостроительства    администрации    Буйского    муниципального  района

Костромской  области,  расположенный:  г. Буй, ул. Октябрьской революции,

д. 1/1;

Субъект персональных данных: ____________________________________________

                                             (ФИО заявителя)

Сроки обработки персональных данных: 5 лет с момента приема документов

Источник получения персональных данных: _________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_____________________                               ________________

    (Подпись)                                            (Дата)