Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод нежилого помещения в жилое
помещение и жилого помещения в нежилое
помещение, в том числе в электронном виде"

                                     Главе администрации Буйского

                                     муниципального района

                                     Костромской области

                                      А.М. Александрову

                                     от _________________________________

                                          (указать статус заявителя -

                                             собственник помещения,

                                              наниматель, иное лицо)

                                     ____________________________________

                                                    (ФИО)

                                     ____________________________________

                                          (адрес: субъект Российской

                                     ____________________________________

                                          Федерации, муниципальное

                                     ____________________________________

                                            образование, улица, дом,

                                     ____________________________________

                                           корпус, строение, номер

                                     ____________________________________

                                             квартиры (комнаты)

                                     ____________________________________

                                             (паспортные данные)

                                     ____________________________________

                                            (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о переводе нежилого (жилого)

                помещения в жилое (нежилое) помещение

от ______________________________________________________________________

          (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в

_________________________________________________________________________

      общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                        представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (перевод жилого (нежилого) помещения - нужное указать)

занимаемого на основании ________________________________________________

                            (договора купли-продажи, мены, дарения и пр.

_________________________________________________________________________

                            нужное указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной   документации)   перевода  в

нежилое  (жилое)  помещение  с  перепланировкой,  и (или) переустройством

помещения,    и    (или)   проведением  иных  работ  (реконструкции   или

капитального ремонта) для использования его в качестве

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20___ г.

по "__" ________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в                                             дни.

Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20___ г. _________________ ________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20___ г. _________________ ________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20___ г. _________________ ________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20___ г. _________________ ________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________

Выдана расписка в получении

документов                       "__" ________ 20___ г.

                                  N ___________________

Расписку получил                 "__" ________ 20___ г.

                                 ______________________

                                   (подпись заявителя)

________________________________

         (должность,

________________________________                ______________

   Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись)

   принявшего заявление)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4    п.  1  ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора  и  обеспечения прав Заявителя при предоставлении муниципальной

услуги: перевод нежилого (жилого) помещения в жилое.

(нежилое)   помещение  Оператор   обработки    персональных    Заявителя:

отдел    архитектуры    и    градостроительства   администрации  Буйского

муниципального района, расположенная г. Буй, ул. О.Революции д. 1/1;

Субъект персональных данных: ____________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

Сроки обработки персональных данных: 5 лет с момента приема документов

Источник получения персональных данных: _________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_________________________________                            ____________

     (Заявитель ознакомлен)                                     (Дата)