Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия) разрешений
на строительство, реконструкцию объектов
капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство"

                                     Главе администрации Буйского

                                     муниципального района

                                     Костромской области

                                     от ____________________________

                                     (Ф.И.О заявителя физического

                                     лица (представителя заявителя)

                                     адрес _________________________

                                     _______________________________

                                     (адрес проживания для физического

                                             лица либо адрес

                                           местонахождения для

                                            юридического лица)

                                     Телефон (факс) ________________

                                     Паспорт

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     Реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя _________________

                                     _______________________________

                                     (заполняется в случае обращения

                                     представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на строительство в целях строительства,

              реконструкции объекта капитального строительства

Застройщик _____________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. физического лица, полное наименование

                                юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый индекс и адрес)

Прошу выдать разрешение   на   строительство   в   целях   строительства,

реконструкции (нужное подчеркнуть) ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                      с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                               (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

    адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                   района и т.д. или строительный адрес)

Окончание строительства, реконструкции объекта: _________________________

_________________________________________________________________________

               (согласно проекту организации строительства)

Краткие проектные характеристики объекта
N п/п	Наименование	Единица измерения	Показатели
1	Общая площадь объекта	кв. м
2	Площадь земельного участка	кв. м
3	Количество этажей	эт.
4	Высота здания, строения, сооружения	п. м
5	Строительный объем объекта	куб. м
	в том числе: подземной части	куб. м
6	Количество мест, мощность, вместимость, производительность
7	Сметная стоимость объекта в ценах года (при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	тыс. руб.
8	Удельная стоимость 1 кв. м площади объекта (при строительстве, реконструкции объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)	руб.
9	Количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства	штук

_______________ ________________ ________________________________

     (Дата)        (подпись)          (расшифровка подписи)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4  п. 1  ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора и обеспечения прав

     Заявителя    при    предоставлении    муниципальной  услуги:  выдача

разрешения  на строительство в целях строительства, реконструкции объекта

капитального  строительства.  Оператор  обработки персональных Заявителя:

отдел    архитектуры    и    градостроительства   администрации  Буйского

муниципального    района   Костромской  области,  расположенный:  г. Буй,

ул. Октябрьской революции, д. 1/1;

     Субъект персональных данных: _______________________________________

                                            (ФИО заявителя)

     Сроки    обработки  персональных  данных:  5 лет  с  момента  приема

документов

     Источник получения персональных данных: ____________________________

                                                     (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_________________________________                            ____________

     (Заявитель ознакомлен)                                     (Дата)