Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
инспекции
по охране объектов
культурного наследия
Костромской области
от "20" апреля 2017 г. N 40

                                        Начальнику инспекции по охране

                                        объектов культурного наследия

                                        Костромской области

от "__" _______ 201__ г. N ____         _________________________________

                                               156013 г. Кострома,

                                              ул. Калиновская, д. 38

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче задания на проведение работ

             по сохранению объекта культурного наследия

           регионального значения или выявленного объекта

                       культурного наследия 1

Заявитель

                                   (наименование юридического лица с

                                  указанием его организационно-правовой

                                формы; фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       - для физического лица)

СНИЛС2

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                       (субъект Российской Федерации)

                            (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

	(индекс)	(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон(3):

факс

     1   Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и

подписывается руководителем,

     2 Для физического лица.

     3 Включая код населенного пункта.

Сайт/

Электронная почта:

     Прошу  принять  решение  о  выдаче  задания  на  проведение работ по

сохранению   объекта  культурного  наследия  регионального  значения  или

выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного  наследия регионального значения или наименование выявленного

объекта культурного наследия:

     Адрес  (местонахождение)  объекта культурного наследия регионального

значения или выявленного объекта культурного наследия:

                       (субъект Российской Федерации)

                            (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды    и  наименования  работ  по  сохранению  объекта  культурного

наследия  регионального  значения  или  выявленного  объекта  культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

     Сведения   о  собственнике  либо  ином  законном  владельце  объекта

культурного  наследия  регионального  значения  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     Собственник (иной законный владелец):

     (наименование        юридического      лица    с    указанием    его

организационно-правовой  формы;  фамилия,  имя,  отчество (при наличии) -

для физического лица)

Адрес места нахождения:

                       (субъект Российской Федерации)

                            (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения  о  документах-основаниях возникновения права собственности

(законного    владения)  на  объект  культурного  наследия  регионального

значения или выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон:

(включая код населенного пункта):

Адрес электронной почты:

     Настоящим  ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

     Прошу  принятое  решение  (задание  или  письмо  об  отказе в выдаче

задания  на  проведение  работ  по  сохранению Объекта) нужное отметить -

"V"):

     Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

на ____ л.

________________________ ______________   ____________________________

       (Должность)         (Подпись)          (Ф.И.О. полностью)

                                      М.П. 2

     1  Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     2 При наличии печати.

<< Приложение N 1
	Содержание Приказ инспекции по охране объектов культурного наследия Костромской области от 20 апреля 2017 г. N 40 "О внесении изменений...