Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 13 февраля 2018 г. - Постановление администрации Костромской области от 12 февраля 2018 г. N 42-а

См. предыдущую редакцию

Приложение
к порядку
предоставления в 2018 году участникам
государственной программы Костромской
области "Оказание содействия добровольному
переселению в Костромскую область
соотечественников, проживающих за рубежом,
на 2013 - 2018 годы" дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременного
пособия на потребительские нужды
(с изменениями от 12 февраля 2018 г.)

ФОРМА

                                      В департамент по труду и социальной

                                      защите населения Костромской

                                      области (ОГКУ Центр занятости

                                      населения по ______________________

                                      району)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      (серия, номер, кем выдан,

                                      дата выдачи): _____________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: ______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении единовременного пособия

                      на потребительские нужды

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от    24 апреля  2017 года  N 166-а  "О  дополнительной  мере  социальной

поддержки    участникам  государственной  программы  Костромской  области

"Оказание  содействия  добровольному  переселению  в  Костромскую область

соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  на 2013 - 2018 годы" прошу

предоставить мне единовременное пособие на потребительские нужды.

     Единовременное пособие на потребительские нужды прошу перечислить на

счет N _________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

     С    условиями    предоставления    единовременного    пособия    на

потребительские нужды ознакомлен(а):

_______________ _____________________________________ ___________________

    (дата)                (Ф.И.О. заявителя)          (подпись заявителя)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______________ _____________________________________ ___________________

    (дата)                (Ф.И.О. заявителя)          (подпись заявителя)

Подпись специалиста __________ ________________________________ _________

                     (подпись)            (Ф.И.О.)               (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

от ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Подпись специалиста ____________ ____________________________ ___________

                      (подпись)            (Ф.И.О.)              (дата)