Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "15" мая 2017 г. N 187-а

ФОРМА

(Угловой  штамп  (при наличии)            Директору департамента по труду

с наименованием муниципального            и  социальной  защите населения

района  Костромской  области и            Костромской области

исходящими  реквизитами                   _______________________________

документа)                                          (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВКА

         на предоставление в 2017 году субсидий из областного

      бюджета бюджетам муниципальных районов Костромской области

       на софинансирование расходных обязательств муниципальных

         районов Костромской области, возникающих при реализации

         мероприятий, связанных с ремонтом жилых помещений,

           находящихся в собственности муниципальных районов

                         Костромской области

      ___________________________________________________________

        (наименование муниципального района Костромской области)

     На основании  постановления  администрации  Костромской  области  от

"____"_________________ 20___ года N __________ прошу   Вас  предоставить

субсидию на ремонт жилых помещений ______________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма средств,  требуемых  на  проведение  в  2017  году  ремонта   жилых

помещений,  на    дату    подачи   заявки   в   соответствии  со  сметной

стоимостью (тыс. рублей):

N п/п	Наименование и адрес жилого помещения	Сведения о планируемых работах в жилом помещении
		наименование работ	стоимость работ (тыс. рублей)	источники финансирования (тыс. рублей)
				средства областного бюджета	средства местных бюджетов	средства из внебюджетных источников	всего
1.

Глава муниципального района

(администрации муниципального района)

Костромской области _____________ _________________________________

                      (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20__ года