Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов деятельности в сфере промышленности для предоставления субсидий из областного бюджета на возмещение части затрат на техническое перевооружение и модернизацию производства в целях реализации инвестиционных проектов на территории Костромской области

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий из областного
бюджета субъектам деятельности в сфере
промышленности на возмещение части
затрат на техническое перевооружение и
модернизацию производства в целях
реализации инвестиционных проектов на
территории Костромской области в 2017 году

ФОРМА

                                       В управление инвестиционной

                                       и промышленной политики

                                       администрации Костромской области

                                       от _____________________________

                                             (полное наименование

                                                юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на участие в конкурсном отборе субъектов

          деятельности в сфере промышленности для предоставления

         субсидий из областного бюджета на возмещение части затрат

         на техническое перевооружение и модернизацию производства

               в целях реализации инвестиционных проектов на

                      территории Костромской области

2. Юридическое лицо _____________________________________________________

                            (полное наименование юридического лица)

юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес ______________________________________________________,

телефон (____) ___________________, факс (____) ________________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляющее деятельность в сфере _____________________________________

________________________________________________________________________,

                            (наименование и код ОКВЭД2)

реализующее _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование инвестиционного проекта)

просит предоставить субсидию на возмещение части  затрат  на  техническое

перевооружение   и   модернизацию   производства   в   целях   реализации

инвестиционного проекта на территории Костромской области.

2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности юридического лица:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		год, предшествующий году предоставления субсидии	текущий финансовый год	очередной финансовый год (прогноз)
Выпуск продукции в натуральном выражении
Отгружено продукции в стоимостном выражении	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без учета внешних совместителей)	человек
Уровень среднемесячной заработной платы работников	руб./мес.
Сумма уплаченных налогов в бюджетную систему Российской Федерации	тыс. руб.
в т.ч. в консолидированный бюджет Костромской области	тыс. руб.

     3. Банковские реквизиты юридического лица:

ИНН __________________________, КПП ____________________________________,

расчетный счет _________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

корреспондентский счет _________________, БИК __________________________.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     4. Не возражаю против:

     1)    обработки,    в  том  числе  автоматизированной  обработки,  и

распространения  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых    документах,    в   порядке  и  на  условиях,  определенных

Федеральным   законом  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     2)  проверки сведений и документов, представленных с целью получения

субсидии;

     3)  получения  администрацией Костромской области информации, доступ

к  которой  ограничен действующим законодательством Российской Федерации,

в  порядке  и на условиях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг".

     5. Подтверждаю:

     1) достоверность представленной в заявке информации;

     2)    право    администрации    Костромской  области  запрашивать  у

________________________________________________________________,

     (наименование предприятия)

а  также  в  уполномоченных  органах  государственной    власти  и   иных

организациях    (учреждениях)    информацию,   уточняющую  представленные

сведения;

     3) свое согласие с условиями порядка предоставления субсидии.

Руководитель _____________ __________________________________________

               (подпись)                    (Ф.И.О.)

___________________________________________________

    (полное наименование юридического лица)

"___" ______________ 2017 года

М.П. (при наличии)

Дата регистрации заявления "___" ______________ 2017 года

Регистрационный N _____________________________________________

(заполняется ответственным лицом управления инвестиционной и промышленной

политики администрации Костромской области, принявшим заявление)

Должность ответственного лица управления

инвестиционной и промышленной политики

администрации Костромской области

__________________ ________________________________________

    (подпись)                     (Ф.И.О.)