Приложение

Приложение

к приказу

департамента

природных ресурсов и охраны

окружающей среды

Костромской области

от 30 мая 2017 года N 249

                                               Директору       департамента

                                               природных  ресурсов и охраны

                                               окружающей среды Костромской

                                               области ____________________

                                               ____________________________

                                                   (указывается Ф.И.О.)

                                Заявление

       о внесении изменений в разрешение на пользование объектами,

       относящимися к видам, внесенным в перечень видов, занесенных

        в Красную книгу Костромской области (за исключением видов,

             занесенных в Красную книгу Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

    (для юридического лица - полное наименование, адрес, реквизиты;

_________________________________________________________________________

         для физического лица - Ф.И.О., адрес, паспортные данные)

    Прошу внести   изменение   в  разрешение  на  пользование  объектами,

относящимися к видам,  внесенным  в  перечень видов, занесенных в Красную

книгу Костромской области (за исключением видов, занесенных   в   Красную

книгу Российской Федерации), ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, серия разрешения, дата выдачи, наименование органа,

                           выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

            (название объекта животного или растительного мира

                       на русском и латинском языке)

_________________________________________________________________________

          (количество объектов животного или растительного мира)

с целью _________________________________________________________________

           (цель пользования объектами животного или растительного мира)

срок окончания действия разрешения ______________________________________

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (краткое обоснование необходимости и целей

                   внесения изменений в разрешение)

    Обязуюсь соблюдать следующие требования:

    1. Применять способы пользования в соответствии с целями пользования,

указанными в разрешении.

    2. Не наносить  непоправимый ущерб естественным популяциям этих видов

животных и растений и местам их обитания.

    3. Обеспечивать избирательность  действий,  применять  при  добывании

объектов животного мира гуманные способы и снижать нанесение физических и

психических травм животным.

Подпись заявителя: ______________________ Дата: _________________________

М.П. (при наличии)

    Я<1>, _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя и отчество)

даю ____________________________________________________________ согласие

                (наименование уполномоченного органа)

в соответствии  со  статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

на  автоматизированную, а также  без  использования средств автоматизации

обработку моих персональных  данных  в целях переоформления разрешения на

пользование объектами, относящимися  к видам, внесенным в перечень видов,

занесенных в Красную  книгу  Костромской  области  (за исключением видов,

занесенных в Красную  книгу Российской Федерации), а именно на совершение

действий, предусмотренных пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О

персональных    данных",  со    сведениями,    представленными   мной   в

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

для  внесения  изменений   в   разрешение   на   пользование   объектами,

относящимися к видам, внесенным в перечень видов, занесенных  в   Красную

книгу Костромской области.

    Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации.

    Я  ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_______________ ______________________________ "___" ____________ 20__ г.

   (подпись)          (фамилия и инициалы)                 (дата)

--------------------------------

     <1>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения    за    переоформлением    разрешения  физического  лица  либо

индивидуального предпринимателя.