Приложение N 6. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции

                                                     Наименование органа,

                                                     выдавшего документ

                                          Р А З Р Е Ш Е Н И Е N

                                        от "___" _____________ года

                                        на установку и эксплуатацию

                                      рекламной конструкции по адресу:

                                      ________________________________

                                      ________________________________

Исполнитель:

ФИО

Тел.

Место установки рекламной конструкции ___________________________________

                                                   (адрес)

Зона рекламного контроля ________________________________________________

                                               (N зоны)

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

                                      (наземная / фасадная)

Вид рекламной конструкции _______________________________________________

                           (брандмауэр, световой короб, настенное панно,

                               электронное табло, билборд, сити-формат,

                                    хорека, пиллар, тумба и т.п.)

Размер информационного поля, м      _____________ х ______________

                                        высота          ширина

Способ демонстрации изображения _________________________________________

Собственники недвижимого _______________________________________________

имущества, к которому

присоединена рекламная

конструкция

                    Коэффициенты для расчета платы

     по договору на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

(заполняется  в  случае, если рекламная   конструкция  присоединяется   к

имуществу,    находящемуся  в  муниципальной  собственности  наименование

муниципального  образования,  в  том числе закрепленному собственником за

другим    лицом  на  праве  хозяйственного  ведения,  праве  оперативного

                 управления    или  доверительного  управления)

Документ, подтверждающий возможность  заключения  договора  на  установку

и эксплуатацию рекламной конструкции: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

от "___" ____________ года N _______.

Разрешение выдано: __________________________________________.

Срок действия разрешения до _________________________________.

     Должность руководителя

(органа местного самоуправления      ________________      ФИО

либо структурного подразделения          (подпись)

МП