Приложение

Приложение

Утверждено

приказом

департамента

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

Костромской области

от 13.08.2013 N 427

"Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления департаментом

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

Костромской области

государственной услуги

по назначению ежемесячного

пособия на ребенка

в Костромской области, в том

числе в электронном виде

                                     В областное государственное казенное

                                     учреждение "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес места жительства (пребывания):

                                     ____________________________________

                                     адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                              Заявление

           о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность, _______________________

___________________________ номер документа _____________________________

дата выдачи ______________ кем выдан ____________________________________

СНИЛС ________________________________ ИНН ______________________________

                  (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

_________________________________________________________________________

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка ______________________

________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество; год рождения)

     Обязуюсь своевременно извещать ОГКУ "Центр  социальных  выплат"  обо

всех обстоятельствах,  влекущих  изменение  размеров ежемесячного пособия

на ребенка или прекращение выплаты. При изменении дохода  семьи,  дающего

право на получение указанного пособия, в течение трех месяцев.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу: __________

________________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислять через:

     - почтовую организацию (отделение связи) __________________________,

     - кредитную организацию (наименование) _____________________________

     на счет N _________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ________________ серия, номер _______________ дата выдачи ______________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, _______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

    "____" _____________ 20__ г.                Подпись _________________

     Даю согласие   на   обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______________ _____________________________________ ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:              ___________________________

Дата приема заявления:                        "___" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста                          ___________________________"