Приложение. Заявление о выплате единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к порядку
выплаты единовременной компенсационной
выплаты врачам-специалистам,
принятым на работу в областные
государственные медицинские организации

ФОРМА

                                        В департамент здравоохранения

                                        Костромской области

                                        от ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                        дата рождения __________________,

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                                        ИНН _____________________________

                                        СНИЛС ___________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

прошу    выплатить  мне   единовременную   компенсационную    выплату   в

размере  500 000,0 (Пятьсот тысяч) рублей в соответствии с постановлением

администрации  Костромской  области от "___" ___________ 2017 года N ____

"О   порядке     выплаты    единовременной    компенсационной     выплаты

врачам-специалистам, принятым   на работу в   областные   государственные

медицинские организации".

     Прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Способ доставки ____________________________________________________

                           (почтой или через кредитную организацию)

     Реквизиты для доставки _____________________________________________

                             (адрес, кредитная организация, номер счета)