Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции"

                                            Главе администрации Буйского

                                            муниципального района

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                            (Ф.И.О заявителя физического

                                             лица либо наименование

                                            _____________________________

                                            заявителя юридического лица)

                                            Телефон (факс) ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче разрешения на установку и

                   эксплуатацию рекламной конструкции

Рекламораспространитель   (владелец    рекламной    конструкции),   далее

Заявитель*: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                         наименование юридического лица)

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается в случае выбора заявителем способа получения результата

   предоставления муниципальной услуги в виде направления почтовым

   отправлением и несоответствия юридического и фактического адресов)

Ф.И.О. руководителя, телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН* _____________________________ ОГРН _________________________________

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от "___" ______

20___г. N_________, срок действия договора до "___" ____________ 20___г.

Собственник или иной законный владелец   земельного  участка,  здания или

иного недвижимого   имущества,   к   которому   присоединяется  рекламная

конструкция*: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина,

           если собственником является физическое лицо, адрес)

реквизиты  правоустанавливающих  документов   недвижимого   имущества,  к

которому присоединяется рекламная конструкция* __________________________

___________________________________________________________, в том числе:

кадастровый номер (при наличии)*:

- земельного участка ____________________________________________________

- объекта недвижимости __________________________________________________

Срок разрешения*: _______________________________________________________

Адрес места установки рекламной конструкции* ____________________________

_________________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции*: _____________________________________________

                                             (фасадная/наземная)

Вид рекламной конструкции*: _____________________________________________

                                     (брандмауэр, световой короб,

_________________________________________________________________________

                    настенное панно, электронное табло,

                      билборд, сити-формат, хорека,

                  пиллар, тумба, суперборд, ситиборд и т.п.)

Размеры рекламной конструкции, м: ___________ х _____________; Количество

                                    (высота)       (ширина)

сторон*, шт.: _____________.

(заполняется в случае расхождения

с размерами информационного поля)*

Размеры информационного поля*, м:___________ х _____________;

                                    (высота)       (ширина)

Способ демонстрации изображения*: _______________________________________