Приложение. Форма заявки на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

Приложение
к порядку
взаимодействия Заказчиков
городского округа город Мантурово
с Уполномоченным органом на определение
поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
при осуществлении закупок товаров, работ,
услуг для муниципальных заказчиков
и муниципальных бюджетных учреждений

                            Форма заявки

         на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

На бланке организации

Иcx.N

Дата

Согласовано: Заведующий финансового отделом администрации городского округа город Мантурово ___________ Н.А.Чеброва

Утверждаю:

                               Заявка

        на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

11	Муниципальный заказчик (заказчик)	1) полное и сокращенное наименование; 2) место нахождения; 3) почтовый адрес; 4) телефон, факс, адрес электронной почты
22	Способ закупки
33	Предмет контракта (В случае осуществления закупки у субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций, необходимо указать данное условие).
44	Начальная (максимальная) цена контракта
55	Код товаров, работ, услуг по ОКДП (ОК 004 - 93)
76	Планируемая дата начала процедуры определения поставщика
87	Планируемая дата осуществления закупки (период)
98	Источник финансирования заказа (тип средств)
19	Код бюджетной классификации
110	Наличие размещения заказа в плане-графике:	"Подтверждаю" Руководитель (уполномоченное лицо) муниципального заказчика (заказчика) __________ Ф. И.О. ________________ (подпись) дата
111	Удостоверяю, что при формировании предмета контракта соблюдено требование части 3 статьи 17 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции"

Приложение: документация и проект контракта  на  бумажном  и  электронном

носителях, на ____ листах.

Руководитель (уполномоченное лицо)

Муниципального заказчика (заказчика) _______________ И.О. Фамилия