Приложение 4. Акт проверки

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения администрацией Солигаличского
муниципального района Костромской области
муниципальной функции по осуществлению
земельного контроля путем проведения
плановых и внеплановых проверок

                         Российская Федерация

                          КОСТРОМСКАЯ ОБЛАСТЬ

         АДМИНИСТРАЦИЯ СОЛИГАЛИЧСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                     АКТ ПРОВЕРКИ N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"___"__________20__г. с__час.___мин.  до___час.___мин.  Продолжительность

_________________________________________________________________________

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются    фамилии,   имена,  отчества  (последнее  -  при  наличии),

должности    экспертов    и/или  наименования  экспертных  организаций  с

указанием  реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), присутствовавших при

                  проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов  муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

___________________________ _____________________________________________

   (подпись проверяющего)                (подпись гражданина)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" __________ 20__ г.

______________________

      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

                                                         (подпись)