Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
губернатора
Костромской области
от "9" октября 2017 г. N 211

Регистрационный номер: ______________________ (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

от "____" ____________ 20_____г. В департамент здравоохранения Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	_________,		_______________________
	(индекс)		(область)
	_________________________________, (район) _________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________________________, корп. _____, д. ________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________ (наименование документа) серия ________ N _________________ дата выдачи "____" ________ 20___ г.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
	______,	__________________________
	(индекс)	(область)
	_________________________________, (район) _________________________________ (наименование населенного пункта) ул. ______________________________, корп. _____, д. ____.
Общие сведения для юридических лиц
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N ______________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Адрес(а) места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	______, __________________________ (индекс) (область) _________________________________, (район) _________________________________ (наименование населенного пункта) ул. ______________________________, корп. _____, д. ____. _________________________________ Указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (далее - приложение к Положению) Указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению
Перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять
Сведения о документах, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________ Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Да/нет Адрес электронной почты: __________
Форма получения лицензии (нужное указать)	- На бумажном носителе лично - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении - В форме электронного документа

_________________________________	_____________	___________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20___ г.

М.П.