Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
губернатора
Костромской области
от "9" октября 2017 г. N 211

Регистрационный номер: ______________________ (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области) от "____" __________ 20_____г. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________________ _______________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) представил в департамент здравоохранения Костромской области нижеследующие документы для предоставления / переоформления (нужное указать) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
N п/п	Наименование документа		Кол-во листов
Итого (в последней графе)
Документы сдал:		Документы принял:
_____________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица)		___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
представитель заявителя		количество листов
_______________________________		_______________________________
(реквизиты доверенности, Ф.И.О, подпись)
М.П.		М.П.