Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
губернатора
Костромской области
от "9" октября 2017 г. N 211

Регистрационный номер: ______________________ (заполняется департаментом здравоохранения Костромской области)

от "____" __________ 20_____г. В департамент здравоохранения Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ___________________________ лицензии от "____" ___________ 20___г.,

предоставленной __________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _____________ лицензии от "______" ________20___г., предоставленной

____________________________________________________________________ ____________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать):

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- реорганизацией юридического лица в форме слияния;

- изменением наименования юридического лица;

- изменением адреса места нахождения юридического лица

- 

Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	_________, _____________ (индекс) (область) _______________________, (район) ______________________ (наименование населенного пункта) ул. ____________________, корп. _____, д. ________	_________, ___________ (индекс) (область) _____________________, (район) _____________________ (наименование населенного пункта) ул. __________________, корп. _____, д. ________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	_______________________ (наименование документа) серия _____ N _______ ___ дата выдачи "___"___________ 20___ г.	_______________________ (наименование документа) серия _____ N _______ ___ дата выдачи "___"___________ 20___ г.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______, _______________ (индекс) (область) _______________________, (район) ______________________ (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______, _______________ (индекс) (область) _______________________, (район) ______________________ (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N _______ ___ ______, _______________ (индекс) (область) _______________________, (район) ______________________ (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N _______ ___ ______, _______________ (индекс) (область) _______________________, (район) ______________________ (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.
Общие сведения для юридических лиц
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N _______ ___ ______, _______________ (индекс) (область) _______________________, (район) ______________________ (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N _______ ___ ______, _______________ (индекс) (область) _______________________, (район) ______________________ (наименование населенного пункта) ул. ___________________, корп. _____, д. ____.
Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	______, _______________ _______________________, (индекс) (область) (район) ______________________ ул. ___________________, (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____. ____________________________________________ Указать работы (услуги) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (далее - приложение к Положению)
Адрес электронной почты
Форма получения переоформленной лицензии (нужное указать)	- С уведомлением о вручении - В форме электронного документа
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	Выдан __________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________

II. В связи с (нужное указать):

- намерением осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии;

- намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, ранее не указанные в лицензии;

- намерением выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии;

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указанным в лицензии;

- прекращением выполнения работ (оказания услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;

- изменением адреса места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при фактически неизменном месте осуществления деятельности

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	______, _______________ ________________, (индекс) (область) (район) ______________________ ул. ______________, (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Общие сведения для юридических лиц
Идентификационный номер налогоплательщика
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
Форма получения переоформленной лицензии	- На бумажном носителе лично - На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении - В форме электронного документа
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	Выдан __________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Общие сведения о юридическом лице (заполняется при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии)
Сведения о новых адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять по новому адресу осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______, _______________ ________________, (индекс) (область) (район) ______________________ ул. ______________, (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____. _______________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению) ________________________________________ (указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению)
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N ____________________
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N _________________________ Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N __________________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N __________________________
Общие сведения о юридическом лице (заполняется при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, ранее не указанные в лицензии)
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии	______________________________________ (указать работы (услуги) согласно приложению к Положению) ________________________________________ (указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг) предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______, _______________ ________________, (индекс) (область) (район) ______________________ ул. ______________, (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____.
Сведения об адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не указанных в лицензии
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N __________________________ Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N __________________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан ___________________________ (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) Дата выдачи "___"__________ 20___ г. Серия ________ N _________________
Общие сведения о юридическом лице (заполняется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)
Сведения о новых работах (услугах) по культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) адрес(а) места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которому лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	________________________________________ (указать работы (услуги) согласно приложению к Положению) ________________________________________ (указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______, _______________ ________________, (индекс) (область) (район) ______________________ ул. ______________, (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N __________________________ Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N __________________________
Общие сведения о юридическом лице (заполняется при прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указанным в лицензии)
Адрес(а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которому прекращена деятельность	______, _______________ ________________, (индекс) (область) (район) ______________________ ул. ______________, (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____. ______, _______________ ________________, (индекс) (область) (район) ______________________ ул. ______________, (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____.
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Общие сведения о юридическом лице (заполняется при прекращении выполнения работ (оказания услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
Работы (услуги), выполнение (оказание) которых прекращено при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений адрес(а), по которому прекращено выполнение работ (оказание услуг)	________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению) ______, _______________ ________________, (индекс) (область) (район) ______________________ ул. ______________, (наименование населенного пункта) корп. _____, д. ____.
Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг)
Общие сведения о юридическом лице (заполняется при изменении адреса места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при фактически неизменном месте осуществления деятельности)
Реквизиты документа на основании, которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_______________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Наименование документа _______________ дата выдачи "___"___________ 20___ г. серия _____ N __________________________
Адрес места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Прежний адрес: ______, _________ (индекс) (область) ________________, (район) _________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________, корп. _____, д. ____.	Новый адрес: ______, _________ (индекс) (область) ________________, (район) _________________ (наименование населенного пункта) ул. _____________, корп. _____, д. ____.

_________________________________	_____________	___________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20___ г.

М.П.