Приложение. Заявление о предоставлении субсидии из бюджета городского округа город Шарья Костромской области

Приложение
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки
отдельным категориям граждан
городского округа город Шарья
в области транспортного
обслуживания населения
автомобильным транспортом

                                      Главе городского округа город Шарья

                                      от __________________________

                                Заявление

        о предоставлении субсидии из бюджета городского округа

                    город Шарья Костромской области

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                   (наименование юридического лица или

                                     индивидуального предпринимателя)

из бюджета городского округа  город  Шарья  на возмещение  недополученных

доходов,  связанных  с  предоставлением   проезда  по  льготным   именным

проездным    документам    за   период   с "___" ________ 20__ года    по

"___" _______ 20__ года.

     Наименование и реквизиты получателя субсидии:

     Полное и сокращенное наименование: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический и фактический адрес: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Тел./факс: ________________________

     ИНН: ______________________________ КПП: _____________