Приложение 1. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной выплаты

Приложение 1
к Положению
о ежемесячной выплате к пенсии
лицам, замещавшим должности
муниципальной службы Чухломского
муниципального района Костромской области

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (должность заявителя)

                            Зарегистрирован(а) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон _____________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Положением о ежемесячной выплате к пенсии лицам,

замещавшим  должности  муниципальной  службы  Чухломского  муниципального

района  Костромской  области,  прошу  установить  мне ежемесячную выплату

(возобновить  мне  выплату  ежемесячной  выплаты,  произвести  перерасчет

размера выплаты) к пенсии (нужное подчеркнуть).

Пенсию __________________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

               (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

     Подтверждаю,  что  мне  не  назначена  ни  одна из следующих выплат:

пенсия    за    выслугу    лет,    ежемесячное   пожизненное  содержание,

дополнительное  пожизненное  ежемесячное  материальное  обеспечение, иная

ежемесячная доплата к пенсии.

     При  назначении  мне  любой из указанных выплат обязуюсь в 5-дневный

срок    сообщить   об  этом  в  муниципальный  орган,  выплачивающий  мне

ежемесячную выплату к пенсии.

     Также  обязуюсь  при  замещении государственной должности Российской

Федерации,    государственной  должности  Костромской  области,  выборной

муниципальной  должности,  должности  федеральной службы, государственной

должности  государственной  службы Костромской области либо муниципальной

должности  муниципальной  службы  в  5-дневный  срок  сообщить  об этом в

муниципальный    орган,    выплачивающий    мне   ежемесячную  выплату  к

государственной пенсии.

     Ежемесячную выплату к пенсии прошу перечислять на мой счет N

__________________ в _____________________________

"____" ____________ 200__ года ______________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" __________ 200___ года

МП

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

регистрировать заявления)