Приложение. Заявка о предоставлении помещения для проведения встречи депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, депутата Костромской областной Думы с избирателями

Приложение
к порядку
предоставления депутатам
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации,
депутатам Костромской областной
Думы помещений на территории
Костромской области
для проведения встреч с избирателями

ФОРМА

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (наименование собственника,

                                               владельца помещения)

                                        от ______________________________

                                                 (Ф.И.О. депутата)

                                 ЗАЯВКА

           о предоставлении помещения для проведения встречи

депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации,

           депутата Костромской областной Думы с избирателями

     В  соответствии  с  п. 4 статьи 11 Федерального  закона от 6 октября

1999 года N 184-ФЗ  "Об  общих   принципах  организации   законодательных

(представительных)  и  исполнительных   органов  государственной   власти

субъектов  Российской Федерации" прошу  предоставить помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

                       (место проведения встречи)

для  проведения  публичного  мероприятия  в  форме  собрания,   встречи с

избирателями,   которое   планируется   "___"   ___________  20__  года в

_________________________________, продолжительностью __________________.

(время начала проведения встречи)             (продолжительность встречи)

Примерное число участников: _____________________________________.

Ответственный за проведение встречи ______________________________,

                                           (Ф.И.О., статус)

контактный телефон ____________, адрес электронной почты __________.

Дата подачи заявки: "______"________________ 20___ года

О принятом решении прошу уведомить меня _________________________

                                           (способ уведомления)

Депутат _____________ __________________ _____________________

                          (подпись)            (Ф.И.О.)

"____"_________20__ года