Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим
лицам (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений)
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных доходов
в связи с предоставлением дополнительной
меры социальной поддержки обучающимся
общеобразовательных организаций, студентам,
слушателям очной формы обучения профессиональных
образовательных организаций и образовательных
организаций высшего образования в виде
50-процентной скидки от действующего тарифа
при оплате проезда на железнодорожном
транспорте общего пользования
в пригородном сообщении
на территории Костромской области

ФОРМА

                                            Директору

                                            департамента транспорта

                                            и дорожного хозяйства

                                            Костромской области

                                            от _______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении субсидии

          _____________________________________________________

                     (наименование перевозчика)

     В  соответствии  с  порядком  предоставления  субсидий из областного

бюджета     юридическим    лицам    (за    исключением    государственных

(муниципальных)    учреждений)    и  индивидуальным  предпринимателям  на

возмещение    недополученных    доходов    в    связи  с  предоставлением

дополнительной  меры социальной поддержки обучающимся общеобразовательных

организаций,  студентам, слушателям очной формы обучения профессиональных

образовательных    организаций   и  образовательных  организаций  высшего

образования  в  виде  50-процентной  скидки  от  действующего  тарифа при

оплате   проезда  на  железнодорожном  транспорте  общего  пользования  в

пригородном  сообщении  на  территории  Костромской области, утвержденным

постановлением  администрации  Костромской области от "____" ____________

20___  года  N  _______ (далее - Порядок), просит предоставить субсидию в

размере ________________________________________

_____________________________________________________________рублей,

за период с "____"____________ 20__г. по "___"____________________20__г.,

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты для перечисления:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ___________________________ КПП: ___________________________________

ОГРН: ___________________________ Свидетельство ОГРН: ___________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.:________________________ в ________________________________________

                                              (наименование банка)

К/сч.: _______________________ БИК ______________________________________

Опись документов, предусмотренных пунктом 7 Порядка, прилагается.

Руководитель ___________ (_____________________________________)

              (подпись)                  (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________ (____________________________________)

                   (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___"____________20__г.