Приложение N 1. Акт расследования причин технологического нарушения

Приложение N 1
к положению
о материально-технических ресурсах,
используемых для предупреждения
и ликвидации аварийных ситуаций
на объектах жилищно-коммунального
хозяйства Костромской области

Форма АЗ-1

                                 АКТ

                  расследования причин технологического

                              нарушения

                  ____________ ____________________

                     (дата)    (место составления)

Комиссия, назначенная __________________________________________________,

                        (кем назначена, наименование, дата, N документа)

в составе председателя _________________________________________________,

                            (руководитель эксплуатирующей организации,

                             фамилия, имя, отчество (при наличии)

членов комиссии: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                    занимаемая должность и место работы)

составила    акт   расследования   причин   технологического   нарушения,

произошедшего на ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование здания, сооружения, его местонахождение и принадлежность)

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое описание технологического нарушения с указанием даты и времени

      суток, когда оно произошло, причины, стоимости причиненного

          материального ущерба и других данных, характеризующих

                      технологическое нарушение)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (мероприятия по устранению последствий технологического

    нарушения с указанием необходимого оборудования и материалов)

Председатель комиссии ___________________________________

                                  (подпись)

Члены комиссии:_____________________

____________________________________

             (подписи)

Исполнитель:

И.О.Фамилия

тел.: (код)