Приложение N 3. Акт установки оборудования, использования материально-технических ресурсов аварийного запаса

Приложение N 3
к положению
о материально-технических ресурсах,
используемых для предупреждения
и ликвидации аварийных ситуаций
на объектах жилищно-коммунального
хозяйства Костромской области

Форма АЗ-3

Служебный бланк                                  УТВЕРЖДАЮ

                                     Руководитель исполнительного

                                     органа государственной власти

                                     Костромской области,

                                     глава органа местного самоуправления

                                     муниципального образования

                                     Костромской области

                                     ____________________________________

                                               (наименование)

                                                                   М.П.

                                  АКТ

                 установки оборудования, использования

            материально-технических ресурсов аварийного запаса

      ___________________________________________________________

                       (дата, место составления)

Комиссия, назначенная __________________________________________________,

                         (кем назначена, наименование, дата, N документа)

в составе председателя _________________________________________________,

                          (руководитель эксплуатирующей организации,

                              фамилия, имя, отчество (при наличии)

членов комиссии: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии),

                 занимаемая должность и место работы)

составила настоящий акт в том, что:

1. Оборудование _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (номенклатура и количество оборудования)

выделенное   из  аварийного  запаса  Костромской области в соответствии с

приказом   ОГКУ  "ОДС ЖКХ"  от "___" ____________ 20____ г.  N ______ для

устранения технологического нарушения____________________________________

________________________________________________________________________,

     (дата и номер акта расследования технологического нарушения)

установлено _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование здания, сооружения, его местонахождение и принадлежность)

2. Материалы ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (перечень материалов и их количество)

выделенные из аварийного запаса Костромской области  по распоряжению ОГКУ

"ОДС   ЖКХ"   от   "___" ____________ 20__ года N ____   для   устранения

технологического нарушения ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (дата и номер акта расследования технологического нарушения)

использованы ____________________________________________________________

                       (наименование здания, сооружения, его

                          местонахождение и принадлежность)

Председатель комиссии ___________________________________

                                  (подпись)

Члены комиссии: ___________________________________

___________________________________

___________________________________

         (подписи)

Исполнитель:

И.О.Фамилия

тел.: (код)