Приложение N 2. Заявление о выделении материально-технических ресурсов аварийного запаса

Приложение N 2
к положению
о материально-технических ресурсах,
используемых для предупреждения
и ликвидации аварийных ситуаций
на объектах жилищно-коммунального
хозяйства Костромской области

Форма АЗ-2

Служебный бланк

                                                 Начальнику

                                                 ОГКУ "ОДС ЖКХ"

                                                 ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выделении материально-технических

                    ресурсов аварийного запаса

_________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти Костромской

     области или органа местного самоуправления муниципального

                 образования Костромской области)

просит Вас выделить из аварийного запаса  Костромской  области  следующие

материально-технические ресурсы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование материально-технических ресурсов, марка, количество)

Краткое описание технологического нарушения с указанием  даты  и  времени

суток,    когда  оно  произошло,  и  других    данных,    характеризующих

технологическое нарушение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины технологического нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: акт расследования  причин   технологического   нарушения   от

"__" ____________ 20__ года.

Руководитель  исполнительного  органа  государственной власти Костромской

области (глава органа местного самоуправления муниципального  образования

Костромской области)

________________________ ________________ (________________________)

     (наименование)         (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель:

Ф. И.О. М.П.

тел.: (код)