Приложение N 7. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции

   Наименование органа,                                РАЗРЕШЕНИЕ N _____

   выдавшего документ                      от "___"_________________ года

                                    на установку и эксплуатацию рекламной

                                    конструкции по адресу: ______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Исполнитель:

ФИО _____________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Место установки рекламной конструкции ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                    (адрес)

Зона рекламного контроля              ___________________________________

                                                    (N зоны)

Владелец рекламной конструкции        ___________________________________

                                      ___________________________________

Тип рекламной конструкции             ___________________________________

                                              (наземная/фасадная)

Вид рекламной конструкции             ___________________________________

                                          (брандмауэр, световой короб,

                                      настенное панно, электронное табло,

                                         билборд, сити-формат, хорека,

                                             пиллар, тумба и т.п.)

Размер информационного поля, м       __________ x __________

                                       высота       ширина

Способ демонстрации изображения      ____________________________________

Собственники недвижимого             ____________________________________

имущества, к которому присоединена   ____________________________________

рекламная конструкция                ____________________________________

Коэффициенты  для расчета платы по договору на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае, если рекламная конструкция присоединяется

  к имуществу, находящемуся в муниципальной собственности (наименование

   муниципального образования), в том числе закрепленному собственником

   за другим лицом на праве хозяйственного ведения, праве оперативного

                 управления или доверительного управления)

Документ,  подтверждающий  возможность  заключения  договора на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

от "____" _________________ года N ___________.

Разрешение выдано: _____________________________________________________.

Срок действия разрешения до ______________________.

Должность руководителя

(органа местного самоуправления __________________________________ Ф.И.О.

либо структурного подразделения)          (подпись)

М.П.