Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции

                                      Кому: _____________________________

                                       от* ______________________________

                                            (Ф.И.О заявителя физического

                                               лица либо наименование

                                           ______________________________

                                            заявителя юридического лица)

                                      Телефон (факс) ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

                              конструкции

     Рекламораспространитель  (владелец   рекламной  конструкции),  далее

Заявитель*:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование

                          юридического лица)

Юридический адрес:_______________________________________________________

Фактический адрес*:______________________________________________________

                      (указывается в случае выбора заявителем способа

                     получения результата предоставления муниципальной

                      услуги в виде направления почтовым отправлением

                   и несоответствия юридического и фактического адресов)

Ф.И.О. руководителя, телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН* _________________________ ОГРН _____________________________________

Договор  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции от "____"

__________________ 20___г. N ________, срок  действия  договора  до "___"

_____________________ 20___г.

     Собственник  или  иной  законный владелец земельного участка, здания

или  иного  недвижимого  имущества,  к которому  присоединяется рекламная

конструкция*: __________________________________________________________,

             (полное наименование организации или фамилия, имя, отчество

         гражданина, если собственником является физическое лицо, адрес)

реквизиты   правоустанавливающих   документов  недвижимого  имущества,  к

которому присоединяется рекламная конструкция* _________________________,

в том числе:

кадастровый номер (при наличии)*:

- земельного участка ____________________________________________________

- объекта недвижимости __________________________________________________

Срок разрешения*: _______________

Адрес места установки рекламной конструкции* ____________________________

Тип рекламной конструкции*: _____________________________________________

                                        (фасадная/наземная)

Вид рекламной конструкции*: _____________________________________________

                            (брандмауэр, световой короб, настенное панно,

                         электронное табло, билборд, сити-формат, хорека,

                              пиллар, тумба, суперборд, ситиборд и т.п.)

Размеры рекламной конструкции, м: _________х________;

                                   (высота) (ширина)

Количество сторон*, шт.: ____.

(заполняется в случае расхождения

с размерами информационного поля)*

Размеры информационного поля*, м:_________х________;

                                  (высота) (ширина)

Способ демонстрации изображения*: _______________________________________

                                       (статический / динамический)

Заявитель*: ___________ / ______________________

             (подпись)    (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20___ г.

М.П.

* поля обязательные для заполнения