Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Буйского муниципального района Костромской области от 15 декабря 2017 г. N 447 "Об утверждении Административного регламента предоставления администрацией Буйского муниципального района Костромской области муниципальной услуги "Выдача, продление, переоформление и закрытие разрешений, предоставляющих право производства на территории Буйского муниципального района, в том числе в электронном виде" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления администрацией Буйского муниципального района Костромской области муниципальной услуги по выдаче, продлению, переоформлению и закрытию разрешений, предоставляющих право производства на территории Буйского муниципального района Костромской области земляных работ, в том числе в электронном виде
- Приложение N 3. Заявление / запрос о продлении срока действия разрешения, предоставляющего право производства земляных работ
Приложение N 3. Заявление / запрос о продлении срока действия разрешения, предоставляющего право производства земляных работ
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче,
продлению, переоформлению и закрытию разрешений,
предоставляющих право производства на территории
Буйского муниципального района земляных
работ, в том числе в электронном виде
Главе администрации Буйского
муниципального района
А.М. Александрову
от _________________________
____________________________
Дата рождения
____________________________
(для физических лиц)
Адрес ______________________
____________________________
____________________________
____________________________
документ, удостоверяющий
личность ___________________
____________________________
(серия, номер, кем и
когда выдан)
ИНН: _______________________
ОГРН _______________________
(для индивидуального
предпринимателя)
Тел. _______________________
____________________________
Главе администрации Буйского
муниципального района
А.М. Александрову
от _________________________
____________________________
Юридический адрес __________
____________________________
____________________________
____________________________
ИНН: _______________________
ОГРН _______________________
Тел. _______________________
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ / ЗАПРОС
о продлении срока действия разрешения,
предоставляющего право производства земляных работ
Прошу продлить срок действия разрешения, предоставляющего право
производства земляных работ, N ________ от "__" ______ 20__ г., выданного
в целях _________________________________________________________________
по адресу: ______________________________________________________________
на участке от ___________________________________________________________
до ______________________________________________________________________
Обоснование продления сроков ____________________________________________
Продлить срок работ до "__" ______ 20__ г.
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" (наименование органа местного самоуправления) осуществляет
обработку персональных данных субъекта персональных данных, указанных в
заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления
муниципальной услуги.
Заявитель _______________ (________________________________________)
(в случае обращения (подпись) (расшифровка)
представителя, указываются
реквизиты документа
удостоверяющего полномочия)
"___" __________ 20___ г.