Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления департаментом
государственного регулирования цен
и тарифов Костромской области
государственной услуги по урегулированию
споров, связанных с применением
территориальными сетевыми
организациями платы за технологическое
присоединение к электрическим
сетям и (или) стандартизированных
тарифных ставок, установленных для
определения величины такой платы

                                        Директору департамента

                                        государственного регулирования

                                        цен и тарифов Костромской области

                                        от ______________________________

                                         (Ф.И.О. физического лица, Ф.И.О.

                                         индивидуального предпринимателя,

                                          наименование юридического лица)

                                        адрес: __________________________

                                        _________________________________

                                          (юридический адрес или адрес

                                                места жительства)

                                        почтовый адрес: _________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                        адрес электронной почты: ________

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу урегулировать спор, связанный с применением __________________

_________________________________________________________________________

  (наименование территориальной сетевой организации, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

платы за  технологическое  присоединение  к  электрическим сетям и  (или)

стандартизированных   тарифных ставок,   установленных  для   определения

величины такой платы, ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства, являющиеся основанием для указанных в

                       заявлении требований)

     На основании вышеизложенного, прошу:

_________________________________________________________________________

  (указываются содержание требований со ссылкой на нормативны