Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Приложение N 1
к Порядку
регистрации и учета граждан
Российской Федерации, выехавших из
районов Крайнего Севера и приравненных
к ним местностей не ранее 1 января
1992 года, имеющих право на получение
социальных выплат для приобретения жилья

ФОРМА

                                       __________________________________

                                       (директору департамента по труду

                                              и социальной защите

                                              Костромской области)

                                       от гражданина(ки) _______________,

                                                            (ф.и.о.)

                                       проживающего(ей) по адресу _______

                                       __________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

в список  граждан,  имеющих право  на  получение  социальных  выплат  для

приобретения жилья ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Адреса  регистрации  по месту жительства в районах Крайнего Севера и

приравненных  к  ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются

только  гражданами,  представляющими заявление в целях постановки на учет

в    качестве    имеющего  право  на  получение  социальной  выплаты  для

приобретения  жилья  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О жилищных

субсидиях    гражданам,    выезжающим    из  районов  Крайнего  Севера  и

приравненных к ним местностей"):

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                    (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________________,

                (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________.

                 (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории    Российской    Федерации   (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к  ним  местностей*) в  собственности  не  имеем  (имеем,  но нуждаемся в

улучшении жилищных условий).

    (ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их

наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" _______ ____г.

в __________________________________________________________________**

                        (место постановки на учет)

     Мне  известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут  отказ  в  постановке  на учет граждан, имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

_____________________________________ __________________ ________________

         (ф.и.о. заявителя)               (подпись)           (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  обработку персональных

данных,    содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему

документах,  в  целях  постановки  на  учет  в качестве имеющего право на

получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с

_________________________________________________________________________

   (указывается  Федеральный  закон  "О  жилищных  субсидиях гражданам,

выезжающим  из  районов  Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

или  Федеральный  закон  "О  жилищных  субсидиях гражданам, выезжающим из

закрывающихся    населенных    пунктов    в  районах  Крайнего  Севера  и

       приравненных к ним местностях") и ведения указанного учета.

______________________________________ _________________ ________________

          (ф.и.о. заявителя)                (подпись)         (дата)

______________________________________ _________________ ________________

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена          (подпись)         (дата)

            семьи заявителя)

_____________________________

   * Для  граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к

ним местностей.

   ** Заполняется   только  гражданами, выехавшими  из  районов  Крайнего

Севера и приравненных к ним местностей.